Brivaracetam bei Epilepsie: Zusatznutzen nach wie vor nicht belegt

Brivaracetam (Handelsname Briviact) ist seit Januar 2016 als Zusatztherapie für Jugendliche ab 16 Jahren und Erwachsene mit epileptischen Krampfanfällen zugelassen. Bereits im Mai hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) den Wirkstoff in einer frühen Nutzenbewertung untersucht. Die vom Hersteller vorgelegten indirekten Vergleiche waren aus mehreren Gründen nicht geeignet, um einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie zu bewerten. Unter anderem hatte der Hersteller nicht alle relevanten Endpunkte ausgewertet. Im Stellungnahmeverfahren hat er nun einen weiteren indirekten Vergleich vorgelegt.

In dem Addendum, das der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) daraufhin beim IQWiG in Auftrag gegeben hat, stellt das Institut nun fest, dass dieser neue indirekte Vergleich methodisch besser ist. Unter anderem hat der Hersteller jetzt die fehlenden Endpunkte ausgewertet. Aus diesem nachgereichten indirekten Vergleich ergibt sich aber weiterhin kein Zusatznutzen von Brivaracetam gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie.

Neue Analysen beheben Mängel nur zum Teil

In seiner Dossierbewertung hatte das IQWiG im Mai kritisiert, dass nicht alle der vom Hersteller angeführten Brivaracetam-Studien für die Nutzenbewertung relevant waren, dass die Studien für aussagekräftige indirekte Vergleiche nicht hinreichend ähnlich waren, dass der Hersteller nicht zu allen relevanten Endpunkten Analysen vorgelegt hatte und dass die Vergleichstherapien nicht erkennbar patientenindividuell abgestimmt waren, wie vom G-BA gefordert.

Der neue indirekte Vergleich, den der Hersteller daraufhin einreichte, adressiert die ersten drei Kritikpunkte: Die Brivaracetam-Studie ist für die Fragestellung relevant, die für den Vergleich herangezogenen Studien ähneln ihr hinreichend und es werden weitere patientenrelevante Endpunkte adressiert. Ungelöst bleibt allerdings das Problem, dass die Behandlung in den Vergleichsarmen nicht patientenindividuell abgestimmt wurde und damit nicht der zweckmäßigen Vergleichstherapie entspricht.

Nichtunterlegenheit von Brivaracetam fraglich

Unabhängig von der Frage, ob die zweckmäßige Vergleichstherapie des G-BA umgesetzt wurde, zeigt der indirekte Vergleich in der Gesamtabwägung keinen Vorteil für Brivaracetam gegenüber Lacosamid. In den Endpunktkategorien Mortalität und gesundheitsbezogene Lebensqualität gab es weder Vor- noch Nachteile von Brivaracetam gegenüber Lacosamid.

In der Kategorie Nebenwirkungen gab es zwar signifikante Effekte zugunsten von Brivaracetam, und zwar bei den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen sowie einigen spezifischen unerwünschten Ereignissen wie Schwindel oder Augenerkrankungen. Allerdings stellen die vorliegenden Daten zu den Morbiditätsendpunkten Anfallsfrequenz, 50-Prozent- Responder-Rate und Anfallsfreiheit infrage, dass Brivaracetam mindestens gleich wirksam ist wie Lacosamid. Bei der Anfallsfrequenz ergibt sich aus der einen Lacosamid-Studie kein klarer Vor- oder Nachteil von Brivaracetam, aus der anderen aber ein statistisch signifikanter Nachteil des neuen Wirkstoffs gegenüber Lacosamid. Auch bei den beiden anderen Endpunkten liefern die beiden Lacosamid-Studien heterogene Ergebnisse, die aber nicht zu statistisch signifikanten Vor- oder Nachteilen führen.

Ein Vorteil von Brivaracetam gegenüber der Vergleichstherapie ergibt sich aus dem indirekten Vergleich daher insgesamt nicht.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verantwortet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und IQWiG-Dossierbewertung reichte der Hersteller im Stellungnahmeverfahren ergänzende Informationen nach. Der G-BA beauftragte daraufhin das IQWiG mit deren Bewertung, die das Institut nun in Form eines Addendums vorlegt. Der G-BA fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.