Enzalutamid: Hinweis auf erheblichen Zusatznutzen für über 75jährige

Enzalutamid (Handelsname Xtandi) ist seit Dezember 2014 für Männer mit metastasiertem, durch eine Hormonblockade nicht beeinflussbaren Prostatakrebs zugelassen, die noch keine oder nur leichte Beschwerden haben und bei denen noch keine Chemotherapie angezeigt ist. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat in einer Dossierbewertung überprüft, ob dieser neue Wirkstoff gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie einen Zusatznutzen bietet.

Demnach kann der Wirkstoff im Vergleich zu einem abwartenden Vorgehen das Gesamtüberleben verlängern und das Auftreten von Krankheitsfolgen verzögern. Bei Männern, die 75 Jahre oder älter sind, sieht das IQWiG einen Hinweis auf einen erheblichen Zusatznutzen, bei jüngeren ebenfalls einen Hinweis, allerdings mit dem Ausmaß beträchtlich.

Zulassungsstudie vorzeitig beendet

Grundlage für die Bewertung ist eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), nämlich die Zulassungsstudie für diese Indikation (PREVAIL). Hier erhielten die Patienten entweder Enzalutamid oder ein Placebo, wobei die medikamentöse Hormonblockade bei allen fortgesetzt wurde. Die jeweilige Behandlung wurde so lange beibehalten, bis sich entweder die Erkrankung verschlimmerte (Progression) oder bis Sicherheitsbedenken auftraten, z. B. wegen zu hoher Toxizität.

Da bereits die geplante für den Endpunkt Gesamtüberleben Zwischenauswertung eine gute Wirksamkeit von Enzalutamid zeigte, wurde diese als finale Analyse gewertet.

Überlebensvorteil hängt vom Alter ab

Der Unterschied beim Gesamtüberleben ist zwischen den beiden Studienarmen statistisch signifikant. Wie die weitere Auswertung der Daten aber zeigt, ist dieser Vorteil altersabhängig: Bei Männern im Alter von 75 Jahren oder darüber ist er größer als bei jüngeren. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler leiten aus diesen Ergebnissen jeweils einen Hinweis auf einen Zusatznutzen ab, allerdings mit unterschiedlichem Ausmaß (erheblich bzw. gering).

Komplikationen an den Knochen treten später auf

Relevante Gruppenunterschiede zugunsten von Enzalutamid zeigten die Studiendaten auch bei anderen Endpunkten: So traten Komplikationen an den Knochen später auf als bei Patienten, die ein Placebo erhielten. Das IQWiG sieht hier einen Hinweis auf einen Zusatznutzen.

Hinzu kommt, dass Opiate später eingesetzt wurden, d. h. es dauerte länger, bis schwere Schmerzen auftraten. Das gilt auch für das Auftreten von Nebenwirkungen (schwere und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse) und den durch sie bedingten Abbruch der Behandlung. Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität verschlechterte sich erst zu einem späteren Zeitpunkt.

Was Nebenwirkungen betrifft, fallen die Ergebnisse bei einem Aspekt allerdings zuungunsten von Enzalutamid aus: Erste Hitzewallungen traten früher auf als unter Placebo.

Unterschiedliche Beobachtungsdauer kann Aussagesicherheit reduzieren

Lediglich für die beiden Endpunkte Gesamtüberleben und skelettbezogene Komplikationen wurden die Daten bis zum Ende der Studie erhoben, für alle weiteren nur bis zum Ende der randomisierten Behandlung. In der Enzalutamid-Gruppe war das im Mittel ( Median) nach 16,6 Monaten der Fall, in der Placebo-Gruppe nach 4,6 Monaten. Das heißt aber auch, dass sich bei diesen Zielkriterien die stark unterschiedliche Behandlungs- und Beobachtungsdauer auf das Ergebnis auswirken kann – und damit die Aussagesicherheit einschränkt.

Zumindest beim Abbruch der Behandlung wegen Nebenwirkungen ist jedoch ausgeschlossen, dass der Vorteil von Enzalutamid allein auf den unterschiedlichen Zeiträumen beruht. Denn im kürzer beobachteten Placebo-Arm brachen Patienten die Behandlung häufiger ab. Deshalb sieht das IQWiG hier einen Hinweis auf einen Zusatznutzen, bei den Endpunkten Nebenwirkungen und Lebensqualität indes jeweils einen Anhaltspunkt.

Negativer Effekt stellt positive Effekte nicht infrage

Dies gilt auch für die früher auftretenden Hitzewallungen, aus denen das IQWiG einen Anhaltspunkt für einen größeren Schaden ableitet. Da es sich hier jedoch um ein „nicht schweres oder schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis“ handelt, stellt dieser negative Effekt die ansonsten positiven Effekte von Enzalutamid nicht infrage.

In der Gesamtschau sieht das IQWiG deshalb für Patienten im Alter von 75 Jahren und älter  einen Hinweis auf einen erheblichen Zusatznutzen, bei jüngeren wird das Ausmaß als beträchtlich eingestuft.

Dezember 2013: Dossierbewertung zu erstem Anwendungsgebiet

Bereits im Dezember 2013 hatte das IQWiG eine erste Dossierbewertung von Enzalutamid publiziert, gefolgt von einem Addendum im Februar 2014, das auch nachgereichte Daten des Herstellers mit einbezieht. Gegenstand war dort allerdings eine andere Indikation (metastasierter Prostatakrebs, durch Hormontherapie nicht mehr beeinflussbar, auch unter Docetaxel weiter fortschreitend).

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Diese Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem allgemein verständliche Informationen.

Auf der Website des G-BA sind sowohl allgemeine Informationen zur Nutzenbewertung nach §35a SGB V als auch zur Bewertung von Enzalutamid zu finden.