Ipilimumab bei fortgeschrittenem Melanom: Zusatznutzen für nicht vorbehandelte Patienten nicht belegt

Bereits 2012 hatte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) den Zusatznutzen von Ipilimumab bei fortgeschrittenem Melanom überprüft. Für Patientinnen und Patienten, die bereits zuvor eine Behandlung erhalten hatten, ergab sich ein beträchtlicher Zusatznutzen. Im neuen Dossier des Herstellers wird der Wirkstoff nun auch für nicht vorbehandelte Patienten mit der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie Dacarbazin verglichen.

Erneut reklamiert der Hersteller einen deutlichen Zugewinn an Überlebenszeit und damit einen Zusatznutzen. Diesmal schließt sich das IQWiG der Interpretation nicht an: Der Effekt wurde im Rahmen eines indirekten Vergleichs patientenindividueller Daten geschätzt. Die Daten sind sehr unsicher, zudem ist der Effekt durch den einseitigen Ausschluss von Betroffenen mit besonders ungünstiger Prognose zugunsten von Ipilimumab verzerrt. Daher ist ein Zusatznutzen von Ipilimumab bei fortgeschrittenem Melanom für nicht vorbehandelte Patientinnen und Patienten nicht belegt.

Zulassung erweitert

Ipilimumab ist ein monoklonaler Antikörper, der bei schwarzem Hautkrebs zum Einsatz kommt, wenn ein Melanom so weit fortgeschritten ist, dass es nicht mehr operativ entfernt werden kann oder Metastasen gebildet hat. Für bereits vorbehandelte Patienten legte der Hersteller 2012 aussagekräftigen Daten aus einer randomisierten kontrollierten Studie vor, die auf einen erheblichen Vorteil von Ipilimumab bei der Überlebenszeit hinweisen, allerdings verbunden mit einem erheblichen Schadenspotenzial.

Nachdem die europäische Zulassung im Oktober 2013 auf Patientinnen und Patienten erweitert wurde, die noch nicht wegen ihres fortgeschrittenen Melanoms behandelt wurden, macht der Hersteller nun auch für diese Gruppe einen Zusatznutzen gegenüber der vom G-BA festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie Dacarbazin geltend.

Indirekter Vergleich geringer Güte

Allerdings legt er dafür weder einen direkten Vergleich noch einen sogenannten adjustierten indirekten Vergleich zwischen Studienteilnehmern vor, die Ipilimumab bzw. die zweckmäßige Vergleichstherapie erhielten. Stattdessen stützt er sich auf einen indirekten Vergleich patientenindividueller Daten aus verschiedenen Studien zu Ipilimumab und einer einzelnen Studie zu Dacarbazin, aus denen er diejenigen Patienten auswählt, die noch keine Vorbehandlung des fortgeschrittenen Melanoms erhalten hatten.

Bei solchen nicht adjustierten indirekten Vergleichen ist davon auszugehen, dass sich die Patienten auf beiden Seiten des Vergleichs hinsichtlich wichtiger Störgrößen ( Confounder) unterscheiden, was zu einer systematischen Verzerrung des Behandlungseffektes führen kann. Der Hersteller versucht, diese Unterschiede mit einem statistischen Verfahren zu berücksichtigen.

Ergebnisse zugunsten von Ipilimumab verzerrt

Der Hersteller schließt jedoch nur diejenigen Patienten in seinen Vergleich ein, für die Daten zu allen betrachteten Störgrößen vorlagen. Auf der Ipilimumab-Seite wurden dadurch insgesamt erheblich mehr Patienten aus dem Vergleich ausgeschlossen als auf der Dacarbazin-Seite – beim Endpunkt „Gesamtüberleben“ zum Beispiel etwa 40 % im Vergleich zu nicht einmal 1 %. Beim Endpunkt „unerwünschte Ereignisse“ klaffen die Zahlen sogar noch stärker auseinander. Auf der Ipilimumab-Seite wurden offenbar viele Patienten mit besonders schlechter Prognose aus der Auswertung ausgeschlossen. Damit sind die Effekte deutlich zugunsten von Ipilimumab verzerrt.

Analyse berücksichtigt nicht alle Störfaktoren

Darüber hinaus hat der Hersteller bekannte Störgrößen wie das Vorliegen viszeraler, also in den Eingeweiden liegender Metastasen oder die Zeit seit der Diagnose des Melanoms in der vorliegenden Analyse nicht berücksichtigt. Das setzt die ohnehin niedrige Ergebnissicherheit weiter herab.

Da die vom Hersteller vorgelegten Therapieeffekte somit nicht interpretierbar sind, ist ein Zusatznutzen von Ipilimumab bei nicht vorbehandelten Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem Melanom nicht belegt.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung, das der G-BA leitet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.

Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt eine Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website Gesundheitsinformation.de finden Sie zudem eine allgemeinverständliche Kurzinformation.

Auf der Website des G-BA sind sowohl allgemeine Informationen zur Nutzenbewertung nach §35a SGB V als auch zur Bewertung von Ipilimumab zu finden.