19.07.2012
Bluthochdruck und Diabetes: Große Wissenslücken bei nichtmedikamentösen Behandlungsstrategien
Fortsetzung der Pressemitteilung
Zum Rapid Report: Spezielle Ernährungsformen bei essenzieller Hypertonie (DASH-Diät)
Die sogenannte DASH-Diät umfasst eine obst- und gemüsereiche Ernährung in Kombination mit Milchprodukten. Sie ist reich an natürlichen Mineralien und Ballaststoffen und fettarmen Milchprodukten, aber arm an gesättigten Fettsäuren. Empfohlen werden dabei besonders Vollkornprodukte, Fisch, Geflügel und Nüsse.
Die DASH-Diät geht auf eine Studie von 1995 zurück, die die Auswirkung der Ernährung auf den Bluthochdruck untersuchte (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Sie ließ allerdings keine langfristigen Aussagen zu. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG untersuchten in ihrem Bericht den Nutzen der DASH-Diät im Vergleich zu keiner speziellen Ernährungsform oder einer anderen blutdrucksenkenden Maßnahme bei Patientinnen und Patienten mit essenzieller Hypertonie. Dabei waren patientenrelevante Therapieziele genauso wichtig wie Kriterien der Blutdruckkontrolle (Änderung des Blutdrucks oder der blutdrucksenkenden Medikation).
Keine Ergebnisse für patientenrelevante Zielgrößen
Insgesamt fanden sich weltweit 12 wissenschaftliche Veröffentlichungen, die alle einer hochwertigen Studie (RCT) zugeordnet werden konnten. Für die Nutzenbewertung wurden zwei Gruppen miteinander verglichen: In einer Gruppe wurden Bluthochdruckpatienten mit einer komplexen Verhaltensmaßnahme behandelt, die eine Kalorien-, Kochsalz- und Alkoholreduktion sowie eine Steigerung der körperlichen Aktivität zum Ziel hatte. Die zweite Gruppe erhielt dieselbe Maßnahme und zusätzlich Beratungen zur DASH-Diät.
Zu den patientenrelevanten Kriterien Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Sterblichkeit bzw. Erkrankungsrate, Ausfall der Nierenfunktion (terminale Niereninsuffizienz), gesundheitsbezogene Lebensqualität und unerwünschte Ereignisse fanden sich keine Angaben. Ergebnisse lagen nur für die Kriterien "Dauer und Ausmaß der Blutdruckänderung" und "Änderungen bei der antihypertensiven Medikation" vor, aus denen sich aber kein Beleg oder Hinweis auf einen Nutzen oder Schaden ableiten lässt.
Damit ist insgesamt ein Nutzen oder Schaden der DASH-Diät für Menschen mit essenzieller Hypertonie wissenschaftlich nicht belegt.
Rapid Report: Maßnahmen zur Stressbewältigung bei essenzieller Hypertonie
Für den IQWiG-Bericht haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler randomisierte kontrollierte Studien (RCT) mit einer Laufzeit von mindestens 24 Wochen berücksichtigt. Dabei lernte jeweils eine Teilnehmergruppe unter Anleitung, Stress besser zu bewältigen, z. B. durch Verhaltenstraining oder Entspannungstechniken. Die Vergleichsgruppe nahm nicht an einer solchen Maßnahme teil. Bei den 16 einbezogenen Studien dienten die Entwicklung der Blutdruckwerte selbst oder die Dosierungsänderung von blutdrucksenkenden Medikamenten (jeweils mit bzw. ohne Stressreduktion) als Maß für die Wirksamkeit.
Die Studiengruppen in den relevanten Studien waren mit 9 bis 72 erwachsenen Teilnehmern und Teilnehmerinnen eher klein. Die Studiendauer betrug 6 bis 60 Monate, in der Mehrzahl 12 Monate. Der Großteil der Studien wurde in den 1970er und 1980er Jahren publiziert. Bis auf eine Ausnahme waren alle Studienergebnisse sehr anfällig für Verzerrungen, so dass Fehlinterpretationen der Ergebnisse möglich sind.
Keine oder keine ausreichenden Daten für patientenrelevanten Nutzen
Keine oder nur unzureichende Daten lieferten die sehr heterogenen Studien zu den patientenrelevanten Kriterien Sterblichkeit (Gesamtmortalität), Erkrankungs- und Sterblichkeitsrate bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität), terminale Niereninsuffizienz, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und unerwünschte Reaktionen (z. B. Gegenreaktionen bei imaginativen Entspannungsübungen).
Insgesamt bleibt deshalb unklar, ob Maßnahmen der Stressbewältigung für Menschen mit essentieller Hypertonie einen spürbaren Vorteil oder Nachteil haben.
Rapid Report: Alkoholreduktion bei essenzieller Hypertonie
Für den vorliegenden Bericht hatte das IQWiG nach RCT gesucht, in denen Menschen mit Bluthochdruck und hohem Alkoholkonsum (keine Alkoholiker) mit dem Ziel behandelt wurden, ihren Alkoholkonsum mit Hilfe verschiedener Behandlungsstrategien zu senken. Dabei sollten die Auswirkungen auf den Blutdruck beobachtet werden: Eine Teilnehmergruppe war angehalten, weniger Alkohol zu sich zu nehmen. In der Vergleichsgruppe sollte nicht oder nur in geringerem Maß auf Alkohol verzichtet werden. In den Studien mussten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zudem mindestens 24 Wochen beobachtet worden sein.
Nur zwei Studien konnte das IQWiG letztlich in die Bewertung einbeziehen. Da nicht alle Teilnehmer auch an Bluthochdruck litten, konnte das IQWiG insgesamt lediglich die Daten von rund 400 Probanden einbeziehen. Beide Studien waren zudem in hohem Maße anfällig für Verzerrungen, was die Aussagekraft der Ergebnisse stark einschränkt.
Studien liefern keine oder keine ausreichenden Daten
Was Sterblichkeit, durch Bluthochdruck bedingte Folgeerkrankungen für Herz und Blutgefäße sowie Lebensqualität und unerwünschte Ereignisse infolge des verminderten Alkoholkonsums (z. B. Arbeitsunfähigkeit) betrifft, liefern die Studien keine beziehungsweise keine ausreichenden Daten. Das heißt, es fehlen Belege, dass die Maßnahme für die Patientinnen und Patienten einen spürbaren Vorteil hat.
Belege fehlen aber auch in Hinblick auf die Senkung des Blutdrucks. Ebenso bleibt die Frage offen, ob Patientinnen und Patienten, die weniger trinken, weniger blutdrucksenkende Medikamente benötigen: Zwischen den beiden Behandlungsgruppen zeigten sich jedenfalls keine Unterschiede.
Rapid Report: Rauchverzicht bei essenzieller Hypertonie
Es ist unstrittig, dass Rauchen ein wichtiger Risikofaktor für eine erhöhte Sterblichkeit und eine Zunahme des kardiovaskulären Risikos ist. Viele weitere schädliche Auswirkungen des Tabakrauchens sind anerkannt.
Der IQWiG-Bericht untersucht den Nutzen von Maßnahmen zum Rauchverzicht im Vergleich zu keiner entsprechenden Intervention bei Patienten mit essenzieller Hypertonie. Dafür waren sowohl patientenrelevante Therapieziele als auch Kriterien der Blutdruckkontrolle relevant.
Keine Studien zum Rauchverzicht bei Bluthochdruck vorhanden
Es gibt durchaus hochwertige Studien (RCT), die über einen sehr langen Zeitraum den Effekt einer Maßnahme zum Rauchverzicht im Vergleich zur Standardversorgung ohne eine solche Maßnahme im Hinblick auf patientenrelevante Endpunkte untersucht haben.
Dennoch war weder die Suche nach Primärliteratur in internationalen Datenbanken noch in Sekundärliteratur und Studienregistern erfolgreich: Das IQWiG konnte weltweit keine einzige randomisierte kontrollierte Studie identifizieren, die die Wirkung von Interventionen zum Rauchverzicht bei Menschen mit Hypertonie hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele wie Mortalität, Morbidität und gesundheitsbezogene Lebensqualität untersucht hat. Keine Studie liefert Erkenntnisse zu einem Effekt auf den Blutdruck und die unmittelbare Behandlung der Hypertonie.
Rapid Report: Steigerung der körperlichen Aktivität bei Diabetes mellitus Typ 2
Körperliche Aktivität in Form von Ausdauertraining und auch Krafttraining wird in den Leitlinien vieler nationaler und internationaler Fachgesellschaften neben diätetischen und pharmakologischen Maßnahmen als dritte Säule in der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 empfohlen.
Der IQWiG-Bericht untersuchte Maßnahmen zur Steigerung der körperlichen Aktivität im Vergleich zu keiner entsprechenden Intervention bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 mit Blick auf patientenrelevante Therapieziele. Letztlich wurden 7 Studien (RCT) für die Nutzenbewertung herangezogen: 6 davon untersuchten den Effekt eines über mehrere Wochen oder Monate dauernden angeleiteten Trainingsprogramms und in 1 Studie wurde ein selbstständiges Heimtraining untersucht.
Keine Ergebnisse für patientenrelevante Zielgrößen
Die Studiengruppen bestanden aus Personen mit einem mittleren Alter von etwa 60 Jahren und einem mittleren Body Mass Index (BMI) von über 30. Die Studien dauerten 6 bis 24 Monate. Mit nur einer Ausnahme wurden alle Studien als potenziell hochverzerrt angesehen, ihre Ergebnisse sind also mit Unsicherheit behaftet.
Die Studien liefern allerdings keine ausreichenden Daten für eine Nutzenbewertung von gesteigerter körperlicher Aktivität bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich der patientenrelevanten Endpunkte Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität, terminale Niereninsuffizienz, Amputationen, schwere Unterzuckerungen (Hypoglykämien) oder Erblindung sowie Netzhautveränderungen mit Einfluss auf das Sehvermögen. Außerdem liegt kein Hinweis auf oder Beleg für einen Effekt auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität oder auf unerwünschte Ereignisse vor.
Zum Rapid Report: Langfristige Blutdrucksenkung in den unteren normotonen Bereich bei Diabetes mellitus
Bluthochdruck ist ein wesentlicher Risikofaktor für Herz-Kreislaufkrankheiten. Das IQWiG untersuchte, ob bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 durch eine besonders starke Blutdrucksenkung in den unteren normotonen Bereich (unterhalb der Standardwerte von 140 und/oder 90 mmHg) tatsächlich das Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und andere Folgeerkrankungen des Diabetes, z. B. Niereninsuffizienz, Amputation oder Erblindung, reduziert werden kann.
5 Studien identifiziert
In den 5 berücksichtigten Studien (4 RCT zu Diabetes mellitus Typ 2, 1 RCT zu Diabetes mellitus Typ1) wurden Erwachsene mit Diabetes mindestens 6 Monate beobachtet. Bei der Interventionsgruppe wurde jeweils eine langfristige Blutdrucksenkung auf einen Blutdruckwert im unteren normotonen Bereich angestrebt. Für die Vergleichsgruppe war ein Standardwert das Therapieziel, aber auch niedrigere Blutdruckwerte, solange sie über denen der Interventionsgruppe lagen.
Für die Fragestellung des IQWiG-Berichts wären vor allem Studien von Interesse gewesen, die sowohl für die Interventionsgruppe als auch für die Vergleichsgruppe jeweils ein Blutdruckziel für den systolischen (den oberen) und den diastolischen (den unteren Blutdruckwert) formuliert hätten. Solche Studien lagen jedoch nicht vor. In den Kontrollgruppen der vorliegenden Studien wurden nicht immer die Standardwerte für beide Blutdruckwerte erreicht. Das ist bei der Interpretation der Studienergebnisse zu berücksichtigen.
Einzige Studie zu Diabetes mellitus Typ 1 ist mit Unsicherheit behaftet
Die Ergebnisse der einzigen Studie zu Typ-1-Diabetes sind mit großer Unsicherheit behaftet, weil unter anderem die Angaben zu Patienten unvollständig waren und unklar blieb, ob die Studie verblindet war. Diese Studie liefert nur Ergebnisse zu Nebenwirkungen (unerwünschten Ereignissen) und zu einem Ersatzkennzeichen, einem so genannten Surrogatendpunkt (Vorstufen der terminalen Niereninsuffizienz), machte also keine Angaben zur Sterblichkeit, Symptomen und Folgeerkrankungen oder Lebensqualität. Anhand dieser Ergebnisse ist ein Nutzen bzw. Schaden durch die Blutdrucksenkung in den unteren normotonen Bereich bei Menschen mit Typ-1-Diabetes nicht belegt.
Weniger Schlaganfälle, aber auch Schadensaspekte bei Diabetes mellitus Typ 2
Vier Studien zu Typ-2-Diabetes wurden in die Bewertung eingeschlossen, von denen allerdings zwei mit großer Unsicherheit behaftet waren, u. a. wegen unklarer Angaben über die Studienteilnehmer.
Aus der gemeinsamen Betrachtung der vier relevanten Studien ergibt sich bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 ein Beleg für einen Nutzen für die Blutdrucksenkung in den unteren normotonen Bereich: Weniger Patientinnen und Patienten erlitten einen Schlaganfall. Allerdings sind bei den Studienteilnehmern insgesamt öfter Vorstufen der terminalen Niereninsuffizienz (Änderung des Serumkreatinins) festzustellen. Damit ist auch ein Schaden in Bezug auf einen Surrogatendpunkt belegt.
Für alle anderen patientenrelevanten Endpunkte wie Sterblichkeit, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz gab es in der Gesamtschau keine weiteren Belege für oder Hinweise auf einen Nutzen oder Schaden der Therapie. Keine der relevanten Studien lieferte zudem Angaben zu den patientenrelevanten Endpunkten Amputation, Erblindung und gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Getrennte Betrachtung wegen heterogener Ergebnisse
Da die Gesamtergebnisse der Studien mit systolischem und diastolischem Blutdruckziel zu den Endpunkten Gesamtsterblichkeit, Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen sowie zu zwei Surrogatendpunkten unterschiedlich waren, wurden die Studien für diese Endpunkte zusätzlich getrennt nach Blutdruckziel ausgewertet.
Die drei Studien, in denen sich die Blutdrucksenkung an den diastolischen Blutdruckwerten orientierte, liefern je einen Hinweis auf eine geringere Sterblichkeit und auf seltenere Veränderungen des Augenhintergrunds ( Surrogatendpunkt "Vorstufen der Erblindung") bei den Patienten, bei denen diastolische Blutdruckwerte im unteren normotonen Bereich erreicht werden sollten.
Die Studie, die einen systolischen Zielwert von weniger als 120 mmHg vorgab, lieferte einen Hinweis auf einen negativen Effekt der Blutdrucksenkung in den unteren normotonen Bereich für den Surrogatendpunkt "Vorstufen der terminalen Niereninsuffizienz" (Änderung der Filtrationsrate in den Nieren). Zudem traten schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen häufiger auf.