Antidepressiva: Deutliche Unterschiede in der Kosten-Nutzen-Relation

Einige Medikamente zur Behandlung schwerer und mittelschwerer Depressionen haben im Verhältnis zu ihrem Nutzen deutlich höhere Preise als andere. Das zeigt die erste Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) der Wirkstoffe Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion und Mirtazapin, deren vorläufige Ergebnisse das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) am 19. November 2012 veröffentlicht hat. Der Vorbericht belegt auch, dass die vom IQWiG gewählte Methode der Effizienzgrenze geeignet ist, der Selbstverwaltung fundierte Informationen über den angemessenen Betrag zu liefern, zu dem die gesetzlichen Krankenkassen ein Medikament erstatten. Bis zum 17. Dezember können interessierte Personen und Institutionen Stellungnahmen zu diesem Bericht abgeben. (Achtung: nachträgliche Fristverlängerung auf den 14.01.2013).

Im Auftrag   des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat das IQWiG bei dieser KNB die Kosten-Nutzen-Relation von Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion und Mirtazapin im Vergleich zu weiteren derzeit verfügbaren Wirkstoffen und zu Placebo ermittelt. Der Methodik des Instituts entsprechend haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in einem ersten Schritt den Nutzen der Medikamente bewertet - differenziert nach Zielkriterien, sogenannten patientenrelevanten Endpunkten.

Dabei konnten sie auf zwei bereits abgeschlossenen Nutzenbewertungen des Instituts aufbauen ( Bupropion, Mirtazapin, Reboxetin sowie SNRI ). Um für alle diese Arzneimittel ihren Nutzen im Vergleich zu Placebo und untereinander zu bestimmen, mussten indirekte Vergleiche angestellt werden.

Auch GKV-Routinedaten ausgewertet

In die Nutzenbewertung flossen Daten aus insgesamt 118 Studien ein, darunter 10 Studien, die bei der Aktualisierungsrecherche neu hinzukamen. Die meisten Studien hatten nur Laufzeiten von rund zwei Monaten.

Bei den Kosten wurden neben eigenen, auf Leitlinien gestützten Berechnungen auch Routinedaten der GKV (Abrechnungsdaten der Barmer GEK) einbezogen. Berücksichtigt wurden nicht nur die Kosten für die GKV, sondern auch Zuzahlungen von Patientinnen und Patienten.

Zwei Zeithorizonte betrachtet

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler analysierten die Daten zum einen in einem Kurzzeithorizont von zwei Monaten, was der Laufzeit der Studien entspricht. Zum anderen betrachteten sie die Daten in einem Langzeithorizont von einem Jahr, der mit dem typischen Verlauf der Erkrankung korrespondiert.

Die Ergebnisse der Nutzenbewertung wurden in ein von den Wissenschaftlern und Wissenschaftlerinnen speziell entwickeltes Modell der KNB eingespeist. Zudem gingen Daten für die Kosten der Behandlung in das Modell ein. Kosten und Nutzen für jedes Arzneimittel wurden dann über den vorher festgelegten Zeithorizont einander gegenübergestellt.

Vollständige KNB mangels Daten nicht für alle Wirkstoffe möglich

Hier kam die vom IQWiG zusammen mit einem internationalen Expertengremium weiterentwickelte zum Einsatz. Damit lässt sich ein Preis oder Preiskorridor berechnen, zu dem das Medikament als "effizient" gelten kann. In einem dritten Schritt hat das IQWiG in einer Ausgaben-Einfluss-Analyse exemplarisch errechnet, welche finanziellen Auswirkungen es hätte, wenn die Preise entsprechend angepasst würden.

Allerdings war es aufgrund fehlender Daten nicht möglich, für alle Wirkstoffe und alle patientenrelevanten Endpunkte (z.B. Lebensqualität) eine vollständige KNB durchzuführen, deren Ergebnisse in einer Effizienzgrenze darzustellen und um den Zusatznutzen bereinigte Preise abzuleiten.

Aktuelle Preise deutlich höher als angemessen

Solche zusatznutzenbereinigten Erstattungspreise konnte das IQWiG für die Endpunkte Ansprechen (auf die Therapie) sowie Remission berechnen. Letztere gilt als erreicht, wenn sich die Symptome soweit verringert haben, dass die Kriterien für eine Depression nicht mehr erfüllt sind.

Das Verhältnis zwischen ihrem Nutzen für die Patienten und dem Betrag, den die Kassen dafür erstatten, weist bei den Wirkstoffen deutliche Unterschiede auf - und das gilt für beide Endpunkte. Bei allen vier Medikamenten liegt der aktuelle Erstattungsbetrag über den aus den jeweiligen Effizienzgrenzen abgeleiteten "angemessenen" Preisen.

Einsparpotenzial beträgt nur wenige Prozent

Trotz der zum Teil erheblichen Preisdifferenzen liegt das Einsparpotenzial bezogen auf das gesamte Gesundheitssystem bei nur wenigen Prozent, wie die Ausgaben-Einfluss-Analyse ergab. Das liegt vor allem daran, dass die Arzneimittel bei der Behandlung der Depression nur einen geringen Anteil an den Gesamtausgaben haben. Zu Buche schlagen hier vor allem Klinikaufenthalte. Zudem werden die Medikamente, bei denen die Differenz zwischen dem aktuellen und dem zusatznutzenbereinigten Erstattungspreis am größten ausfällt, vergleichsweise selten verordnet.

Berichtsergebnisse nicht unmittelbar entscheidungsrelevant

Seit der Erteilung des Auftrags hat sich die Rechtslage durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) grundlegend geändert. Deshalb kann der G-BA derzeit keine unmittelbaren Entscheidungen auf dieser Basis fällen. Nach alter, 2009 gültiger Gesetzeslage sollten die Ergebnisse einer vom G-BA in Auftrag gegebenen KNB Grundlage für die Entscheidung sein, einen "Höchstbetrag" für Arzneimittel festzulegen.

Das 2011 in Kraft getretene AMNOG sieht eine regelhafte Nutzenbewertung für alle neu zugelassenen Medikamente vor. Können sie einen Zusatznutzen gegenüber herkömmlichen Wirkstoffen belegen, soll der GKV-Spitzenverband mit dem jeweiligen Hersteller über einen " Erstattungsbetrag" verhandeln, der diesem Zusatznutzen angemessen ist.

Können sie sich nicht einigen, wird der Betrag von einer Schiedskommission festgelegt. Hersteller oder GKV-Spitzenverband können dann eine KNB beantragen, wenn eine der beiden Parteien mit dem Schiedsspruch nicht einverstanden ist. Die Ergebnisse der KNB, mit der laut Gesetz (§35b SGB V) ausschließlich das IQWiG beauftragt werden kann, münden dann in eine neue Verhandlungsrunde.

KNB zu Antidepressiva war erster erfolgreicher Probelauf

Einen zweiten KNB-Auftrag (Clopidogrel) hat der G-BA im Oktober 2012 zurückgezogen, da sich neben der Gesetzeslage dort auch die inhaltlichen Voraussetzungen geändert hatten. "Es war uns wichtig, zumindest einen der beiden Aufträge abzuschließen. Denn wir wollten testen, ob die von uns favorisierte Methode der Effizienzgrenze tauglich ist und zu belastbaren Ergebnissen führt, die für die Selbstverwaltung hilfreich sein können", kommentiert Institutsleiter Jürgen Windeler.

"Und dieser Test war erfolgreich. Denn es gibt ein klares Ergebnis: Das Nutzen-Kosten-Verhältnis der vier Wirkstoffe ist sehr unterschiedlich und theoretisch müssten die Preise zum Teil erheblich sinken, um im Verhältnis zu den Therapiealternativen effizient zu sein, wie es in der Sprache der Gesundheitsökonomie heißt", sagt Andreas Gerber-Grote, Leiter des Ressorts Gesundheitsökonomie im IQWiG.

Gewichten verschiedener Endpunkte methodisch schwierig

Zudem hat das IQWiG bei diesem Probelauf Erfahrungen sammeln und Problemstellen identifizieren können. "So gibt es noch kein international konsentiertes Verfahren, um verschiedene Nutzen- und Schadensaspekte, das heißt Endpunkte zu gewichten, damit man sie zu einer Gesamtaussage aggregieren kann", erläutert Jürgen Windeler.

Für seine Kosten-Nutzen-Bewertungen hat das IQWiG Methoden getestet, mit denen sich Patientenpräferenzen ermitteln lassen. Zwei hier maßgebliche Projekte zu den Verfahren Conjoint Analysis und Analytic Hierarchy Process, mit denen Patientenpräferenzen erhoben und daraus Gewichtungsfaktoren abgeleitet werden können, wird das IQWiG Anfang 2013 publizieren.

Unsicherheit ausführlich thematisiert

Auch was Daten zu den Kosten betrifft, stießen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Instituts auf praktische Probleme. "Es gibt zu wenige frei verfügbare Kostendaten", so Jürgen Windeler. "Wo Daten fehlen, müssen Annahmen getroffen werden und das erhöht generell die Unsicherheit der Ergebnisse."

Den internationalen wissenschaftlichen Standards entsprechend hat das IQWiG die verschiedenen Aspekte der Ergebnisunsicherheit ausführlich dargestellt.

KNB kann wichtiger Baustein für Entscheidungen sein

"Trotz dieser Probleme und noch offener methodischer Fragen können die Ergebnisse von KNB ein wichtiger Baustein sein, wenn es darum geht, über Preise zu verhandeln und Entscheidungen über Erstattungen zu treffen", ist sich Jürgen Windeler sicher. "Wir brauchen nun allerdings eine Diskussion darüber, welchen Stellenwert dieser Baustein für Entscheidungen im Gesundheitssystem haben soll und wie viel Aufwand wir betreiben wollen. Denn auch bei unseren Berichten sollten Kosten und Nutzen in einem angemessenen Verhältnis stehen."

Jürgen Windeler warnt zugleich vor überzogenen Erwartungen der Politik: "Unabhängig davon, wie viele Ressourcen wir in dieses Verfahren stecken: Keine Kosten-Nutzen-Bewertung kann alleiniges Instrument zur Steuerung des Gesundheitssystem werden; andere medizinische, ethische und soziale Aspekte müssen einbezogen und abgewogen werden, wie es auch in anderen Ländern üblich ist."

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Im Oktober 2010 hatte das IQWiG den vorläufigen Berichtsplan vorgelegt und um Stellungnahmen gebeten. Diese wurden zusammen mit einer Würdigung und dem überarbeiteten Berichtsplan im Mai 2011 publiziert. Der jetzt veröffentlichte Vorbericht wurde in Zusammenarbeit mit externen Sachverständigen erstellt. Stellungnahmen zu diesem Vorbericht werden nach Ablauf der Frist gesichtet. Sofern sie Fragen offen lassen, werden die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung eingeladen. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber G-BA weitergeleitet.