14.06.2011

Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs: IQWiG legt vorläufige Ergebnisse seiner Bewertung des HPV-Tests vor

Institut sieht Anhaltspunkt für Nutzen im Primärscreening / Krebsvorstufen können früher erkannt und behandelt werden

Zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs bieten die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) derzeit eine jährliche zytologische Untersuchung des Schleimhautabstrichs vom Gebärmutterhals (Zervix), den sogenannten Pap-Test an. Seit bekannt ist, dass Humane Papillomaviren (HPV) der Hauptrisikofaktor für ein Zervixkarzinom sind, diskutieren Experten darüber, ob sich auch ein HPV-Test für das Screening eignet oder einem zytologischen Test sogar überlegen ist. Den HPV-Test zahlt die GKV bislang nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei einem unklaren Pap-Befund.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat deshalb aktuelle vergleichende Studien ausgewertet und die vorläufigen Ergebnisse am 14. Juni 2011 vorgelegt. Demnach gibt es einen Anhaltspunkt dafür, dass Frauen von einem HPV-Test profitieren können. Zu diesem Vorbericht nimmt das IQWiG bis zum 12. Juli 2011 schriftliche Stellungnahmen entgegen.

Vermindertes Auftreten von Krebs ist eigenständiges Zielkriterium

Eine Krebsfrüherkennung wird üblicherweise danach bewertet, ob sie nachweislich dazu beiträgt durch den Krebs bedingte Todesfälle zu vermeiden. Beim Zervixkarzinom kann ein Kriterium für den Nutzen aber auch darin bestehen, das voll entwickelte (invasive) Karzinome seltener auftreten. Denn - ähnlich wie beim Darmkrebs - zielt das Screening hier darauf, bereits Zellveränderungen (Dysplasien) zu entdecken und zu therapieren, aus denen sich ein Krebs entwickeln könnte. Die Behandlung dieser Krebsvorstufen (CIN 3, In-situ-Karzinom) ist für die Patientinnen deutlich weniger belastend als die spätere Behandlung eines Tumors.

Studien sind anfällig für Verzerrungen

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG suchten nach Studien, die die HPV-Diagnostik allein oder in Kombination mit einem zytologiebasierten Verfahren mit einer Strategie verglichen, die ausschließlich zytologiebasierte diagnostische Tests im Primärscreening einsetzt. In die Bewertung einbeziehen konnten sie insgesamt sechs randomisierte kontrollierte Studien, die in Finnland, Großbritannien, Italien, den Niederlanden und in Schweden durchgeführt worden waren. Insgesamt 235.613 Frauen waren für die Studien rekrutiert worden, um sie in wenigstens zwei Screeningrunden im Abstand von mindestens drei Jahren auf Vorstufen des invasiven Zervixkarzinoms zu untersuchen.

Alle Studien waren anfällig für Verzerrungen, was die Aussagekraft ihrer Ergebnisse einschränkt. So war beispielsweise die Qualität der Register unklar, in denen die Test-Ergebnisse erfasst und dokumentiert sind. Zudem wurden in allen Studien neu diagnostizierte Fälle als Befund des ersten Screenings gezählt, auch wenn sie erst nach dieser ersten Untersuchung aufgetreten waren. Dadurch wird die "Entdeckungsrate” der ersten Screeningrunde künstlich erhöht.

Weniger Diagnosen in der zweiten Screeningrunde

In der Gesamtschau der Studienergebnisse sehen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG einen Anhaltspunkt dafür, dass mit Hilfe des HPV-Tests Krebsvorstufen früher erkannt und behandelt werden können und Gebärmutterhalskrebs in der Folge seltener auftritt. Sowohl was Krebsvorstufen als auch invasive Karzinome betrifft war die Zahl der Diagnosen in der zweiten Screeningrunde in der HPV-Gruppe niedriger als in der Gruppe der Frauen, die in der ersten Screeningrunde allein mit einem zytologiebasierten Verfahren untersucht worden waren.

Die Kategorie "Anhaltspunkt" drückt aus, dass bestimmte Mindestanforderungen an die vorliegenden Studien zwar erfüllt sind, Aussagen zu Nutzen und Schaden aber dennoch nur mit niedriger Sicherheit möglich sind.

Möglicher Schaden bleibt unklar

Aussagen zum Gesamtüberleben, zu der durch den Gebärmutterhalskrebs bedingten Sterblichkeit oder zur Lebensqualität sind nicht möglich, da zu diesen Kriterien in den Studien keine beziehungsweise keine verwertbaren Daten erhoben wurden. Das gilt auch für einen möglichen Schaden. Ein solcher Schaden kann beispielsweise dann entstehen, wenn Vorstufen, die sich von alleine wieder zurückgebildet hätten, behandelt werden. Aber auch unnötige diagnostische Maßnahmen infolge falsch positiver Test-Ergebnisse, wie beispielsweise die Entnahme von Gewebsproben, können den Patientinnen schaden. Schließlich kann die Diagnose allein psychisch belastend sein, indem sie Ängste oder Schuldgefühle auslöst.

Keine Empfehlung für bestimmte Screeningstrategie möglich

Die Screeningstrategien, die in den Studien eingesetzt wurden, waren sehr komplex und verschieden und deshalb untereinander kaum vergleichbar. Das gilt für das Alter der Teilnehmerinnen und den zeitlichen Abstand der Untersuchungen ebenso wie für die Frage, in welcher Reihenfolge oder Kombination HPV- und Zytologie-Test eingesetzt und wie nach bestimmten Befunden weiter vorgegangen werden soll. Die Studienergebnisse lassen daher keine Empfehlung für eine bestimmte Screeningstrategie im deutschen Gesundheitssystem zu. Zu den wenigen Gemeinsamkeiten der Studien gehört, dass das Screeningintervall mindestens drei Jahre betrug und das Screening in einem populationsweit organisierten und qualitätsgesicherten Kontext stattfand.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Zu diesem Vorbericht, den das IQWiG gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt hat, können bis zum 12. Juli 2011 Stellungnahmen abgegeben werden. Den vorläufigen Berichtsplan für dieses Projekt hatte das IQWiG im August 2010 vorgelegt und um Stellungnahmen gebeten. Diese wurden zusammen mit einer Würdigung und dem überarbeiteten Berichtsplan im November 2010 publiziert. Stellungnahmen zu dem jetzt veröffentlichten Vorbericht werden nach Ablauf der Frist gesichtet. Sofern die Stellungnahmen Fragen offen lassen, werden die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung eingeladen. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber G-BA weitergeleitet.