Vorbericht zu Prasugrel plus ASS beim Akuten Koronarsyndrom erschienen

Um Blutgerinnseln vorzubeugen, können bei einer akuten Durchblutungsstörung des Herzmuskels zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) auch die Wirkstoffe Clopidogrel oder Prasugrel verordnet werden. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat untersucht, ob die Kombination mit Prasugrel für Patientinnen und Patienten, bei denen die Gefäße durch eine perkutane Koronarintervention (PCI) geweitet werden, einen höheren Nutzen hat als die alleinige Gabe von ASS oder die Kombinationsbehandlung mit Clopidogrel.

Die vorläufigen Ergebnisse hat das Institut am 24. März 2011 veröffentlicht. Demnach gibt es Hinweise auf einen Vorteil von Prasugrel gegenüber Clopidogrel. Diesen stehen aber Hinweise auf einen höheren Schaden insbesondere durch häufigere Blutungen gegenüber. Bis zum 21. April 2011 können interessierte Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen zu diesem Vorbericht abgeben.

ASS und Prasugrel sollen sich in ihrer Wirkung ergänzen

Prasugrel ist seit 2009 unter dem Handelsnamen Efient® in Deutschland auf dem Markt und stellt für bestimmte Patienten eine Alternative zum Wirkstoff Clopidogrel dar, den das IQWiG bereits 2009 bewertet hatte.

Prasugrel ist - wie Clopidogrel - ein sogenannter Thrombozytenaggregationshemmer, der ähnlich wie ASS eingesetzt wird: Er hemmt das Gerinnungssystem im Blut, wodurch die Blutplättchen weniger "klumpen" (aggregieren) und Blutgerinnsel (Thromben) bilden können. Prasugrel soll damit Herzinfarkten und Schlaganfällen vorbeugen. Allerdings kann auch das Risiko von Blutungen zunehmen. Da Prasugrel anders in die Blutgerinnung eingreift als ASS, geht man davon aus, dass sich die Arzneistoffe ergänzen und die hemmende Wirkung auf die Gerinnselbildung insgesamt steigt. Von Clopidogrel unterscheidet sich Prasugrel vor allem durch einen schnelleren Wirkeintritt. Prasugrel soll deshalb kurzfristiger eingesetzt werden können.

Zulassungsstatus von Clopidogrel und Prasugrel ist unterschiedlich

Zugelassen ist Prasugrel in Deutschland ausschließlich in Kombination mit ASS für Patientinnen und Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom (AKS), also mit einer akuten Verengung der Herzkranzgefäße, bei denen die Gefäße durch einen Eingriff, eine perkutane Koronarintervention (PCI), geweitet werden sollen. Diese Patienten leiden entweder an einer instabilen Angina Pectoris oder haben akut einen Herzinfarkt erlitten.

Im Unterschied zu Prasugrel ist Clopidogrel bei Patienten, die einen "schweren" Herzinfarkt, d.h. einen Herzinfarkt mit einer sogenannten ST-Streckenhebung (STEMI) erlitten haben, und die deshalb eine PCI bekommen, nicht zugelassen. Dennoch wird Clopidogrel in der Praxis häufig auch bei diesen Patienten eingesetzt. Ob sie davon einen Nutzen haben, wurde in Studien bislang jedoch noch nicht ausreichend untersucht. Den Anforderungen des Auftraggebers, des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß, sollte die Nutzenbewertung von Prasugrel innerhalb des in Deutschland gültigen Zulassungsstatus erfolgen. Dementsprechend hat das IQWiG Prasugrel für Patienten mit einem "schweren" Herzinfarkt (STEMI) lediglich mit der ASS-Monotherapie, nicht jedoch mit Clopidogrel plus ASS verglichen.

Zwei Studien in die Bewertung einbezogen

In die Bewertung einbezogen haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zwei Studien: In einer Langzeitstudie (TRITON) wurden die Patienten zwischen 6 und 15 Monate beobachtet, in einer Kurzzeitstudie (JUMBO) waren es bis zu 35 Tage. Bei TRITON und JUMBO handelt es sich um randomisierte kontrollierte Studien, die jeweils die Kombinationsbehandlungen von Prasugrel und Clopidogrel plus ASS verglichen.

In beiden Studien wurden größere Gruppen von Teilnehmern anders behandelt, als es die Zulassung für Prasugrel und Clopidogrel in Deutschland vorsieht. Verwenden konnte das IQWiG deshalb nur die Ergebnisse zu den Untergruppen von Teilnehmern, die gemäß der Zulassung behandelt wurden. Die Aussagen des IQWiG stützen sich dabei primär auf die TRITON-Studie, da hier mit mehreren Tausend Patienten wesentlich mehr Patienten als in der kleineren JUMBO-Studie zulassungskonform behandelt wurden (weniger als 200 Patienten).

Studien zum Vergleich von Prasugrel plus ASS mit einer ASS-Monotherapie lagen nicht vor, weshalb der Vorbericht hier keine Aussagen über Vor- und Nachteile von Prasugrel treffen kann.

Hinweis auf Nutzen gilt nur mit Einschränkung

Für Patientinnen und Patienten mit einem "leichten" Herzinfarkt oder einer instabilen Angina Pectoris, also die Patienten ohne ST-Streckenhebung (IA/NSTEMI) fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler Hinweise auf einen möglichen Vorteil von Prasugrel plus ASS gegenüber Clopidogrel plus ASS: In der TRITON-Studie erlitten Patienten unter Prasugrel seltener (erneute) Herzinfarkte oder Schlaganfälle oder benötigten seltener eine erneute Ballonbehandlung zur Erweiterung der Herzgefäße.

Allerdings gelten diese Hinweise zum Teil nur mit Einschränkungen. Beispielsweise erhielten die Studienteilnehmer die Medikamente erst relativ spät, nämlich frühestens vor oder während der PCI. Da die Wirkung von Prasugrel generell schneller eintritt, wurde Clopidogrel durch die Studienanordnung in diesem Punkt systematisch benachteiligt. "Hier wurden die Regeln des fairen Vergleichs verletzt", sagt Thomas Kaiser, Leiter des Ressorts Arzneimittelbewertung des IQWiG. "Wir können nicht ausschließen, dass das Ergebnis anders ausgefallen wäre, wenn man die beiden Medikamente früher gegeben hätte", sagt Thomas Kaiser.

Was die Verhinderung eines Schlaganfalls betrifft, gilt der Hinweis auf einen Zusatznutzen von Prasugrel zudem nur für bestimmte Patienten: Denn solche Hinweise fanden sich in den Studien nur für Patienten ohne Gefäßvorerkrankungen in der Krankengeschichte.

Hinweis auch auf Schaden

In den Studien fand das IQWiG gleichzeitig Hinweise auf einen höheren Schaden: Denn schwerwiegende Blutungen traten unter Prasugrel plus ASS häufiger auf als unter Clopidogrel plus ASS. Dazu zählen Blutungen, die zum Tode führten oder die eine Bluttransfusion notwendig machten.

Auch Neoplasien (bösartige und gutartige Tumore) traten unter Prasugrel häufiger auf. Aufgrund der Studienanlage der TRITON-Studie gilt dieser Hinweis auf einen höheren Schaden jedoch nur eingeschränkt.

Schließlich mussten eine Reihe von Fragen zu Nutzen und Schaden von Prasugrel offen bleiben, weil der Hersteller und Studiensponsor, die Firma Eli Lilly, dem IQWiG nicht alle nötigen Informationen zu Studien zur Verfügung gestellt hatte.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Den vorläufigen Berichtsplan für dieses Projekt hatte das IQWiG im März 2010 vorgelegt und um Stellungnahmen gebeten. Diese wurden zusammen mit einer Würdigung und dem überarbeiteten Berichtsplan im Juni 2010 publiziert. Stellungnahmen zu dem jetzt veröffentlichten Vorbericht werden nach Ablauf der Frist gesichtet. Sofern sie Fragen offen lassen, werden die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung eingeladen. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber G-BA weitergeleitet.

Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Vorberichts gibt folgende Kurzfassung.