Messung der Knochendichte: Hinweis auf Nutzen für Frauen nach den Wechseljahren auch ohne Vorfraktur

Eine stark verminderte Knochendichte (Osteoporose) kann Knochenbrüche begünstigen. Bereits seit Jahrzehnten sind deshalb Medikamente auf dem Markt, die osteoporosebedingten Frakturen vorbeugen sollen, indem sie den Aufbau von Knochen unterstützen oder deren Abbau bremsen. Mit Hilfe einer Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) kann man diejenigen Personen erkennen, die von einer solchen gezielten medikamentösen Therapie profitieren können. Zumindest für Frauen nach den Wechseljahren, die bereits eine für Osteoporose typische Fraktur erlitten haben, ist das seit längerem wissenschaftlich erwiesen. Ein Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kommt jetzt zu der Schlussfolgerung, dass auch Frauen, die noch keinen Bruch erlitten haben, von der Osteodensitometrie einen Nutzen haben können.

Kassen zahlen Messung bislang erst nach einem Bruch

Bislang wird die Knochendichtemessung von den Gesetzlichen Krankenkassen nur bei Personen erstattet, bei denen es bereits zu osteoporosetypischen Knochenbrüchen gekommen ist, und bei denen weitere Hinweise auf eine Osteoporose vorliegen. Einige Fachgesellschaften empfehlen den Einsatz der Knochendichtemessung aber auch schon für Frauen und Männer, die zwar noch keinen Bruch erlitten haben, jedoch bestimmte Risikofaktoren für eine Fraktur aufweisen. Man hofft, durch eine vorbeugende Behandlung das Risiko für Brüche vermindern zu können. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte deshalb das IQWiG beauftragt, den Nutzen der Knochendichtemessung gezielt für Frauen und Männer zu bewerten, bei denen noch keine für niedrige Knochendichte typische Fraktur aufgetreten ist.

Knochendichte sinkt mit dem Alter

Die Stabilität der Knochen hängt von einer Reihe von Faktoren ab, die Knochendichte ist nur einer von mehreren. Die Standardmethode zu ihrer Messung ist die sogenannte DXA ("Dexa"; Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) an Lendenwirbelsäule oder Oberschenkelhalsknochen. Bei dieser Methode wird der Knochen mit einer schwachen Röntgenstrahlung durchleuchtet. Je nach Knochendichte wird die Intensität der Röntgenstrahlen stärker oder geringer abgeschwächt. Das Ergebnis der Messung wird mit dem durchschnittlichen Wert von gesunden jungen Erwachsenen verglichen.

Es ist ein normaler Vorgang, dass die Knochendichte etwa ab dem 20. Lebensjahr langsam abnimmt. Allerdings verläuft diese Abnahme individuell sehr unterschiedlich und hängt außer von Alter, Geschlecht und genetischen Eigenschaften auch von Faktoren wie niedrigem Körpergewicht, geringem Kalziumgehalt der Ernährung, mangelnder körperlicher Aktivität und Rauchen ab. Auch bestimmte chronische Erkrankungen und die damit verbundene Einnahme von Medikamenten können die Abnahme der Knochendichte beschleunigen.

Oft hat die Abnahme keine gesundheitlichen Folgen, doch bei sehr stark verminderter Knochendichte, der Osteoporose, ist das Risiko deutlich erhöht, sich schon bei geringem Anlass einen Knochen zu brechen. Wirbelkörper, Oberschenkelhals und Unterarm sind besonders gefährdet. Solche Brüche treten am häufigsten bei Frauen nach dem 65. Lebensjahr auf.

Einbezogene Therapiestudien umfassen knapp 25.000 Frauen

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG suchten zunächst nach Studien, in denen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt wurden. Bei einer Gruppe sollte dann die Knochendichte gemessen und - je nach Ergebnis - eine Therapie eingeleitet werden. Bei der Vergleichsgruppe sollte dagegen keine Messung durchgeführt werden. Aus den vom IQWiG identifizierten Studien, die die ganze Kette von Diagnostik und Therapie abdecken, ließen sich aber keine belastbaren Aussagen zum Nutzen oder Schaden einer solchen "Versorgungsstrategie" mit und ohne Knochendichtemessung ableiten.

Was das IQWiG und seine externen Sachverständigen jedoch fanden, sind Therapiestudien, bei denen eine erniedrigte Knochendichte ein Kriterium dafür war, in die Studie eingeschlossen zu werden. In diesen Therapiestudien wurde teilweise auch untersucht, ab welcher Abnahme der Knochendichte eine Behandlung mit bestimmten Medikamenten einen Nutzen hat. Das IQWiG konnte 15 solcher Therapiestudien in die Bewertung einbeziehen. Insgesamt hatten daran knapp 25.000 Frauen (und nur wenige Männer) teilgenommen. Diese waren über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren nach der Messung beobachtet worden.

Therapie kann Knochenbrüchen vorbeugen

In allen Therapiestudien war die Knochendichte der Frauen zu Beginn mit der DXA gemessen worden. Aus den Studien ergab sich ein Hinweis, dass die Behandlung mit bestimmten Medikamenten wirksam Hüft-, Wirbelkörper- und anderen Knochenbrüchen vorbeugen kann. Allerdings ist dieser Nutzen der Behandlung im Wesentlichen auf Frauen beschränkt, die eine sehr stark verminderte Knochendichte aufweisen (Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO).

Demnach kann die DXA helfen, Frauen, für die eine Behandlung sinnvoll ist, von denen zu unterscheiden, bei denen eine Behandlung keinen Nutzen verspricht. Diese Unterscheidung ist ein Vorteil, weil die zur Verfügung stehenden Arzneimittel zur Vorbeugung nicht frei von Risiken und Nebenwirkungen sind. Der Bericht identifizierte kein Diagnoseverfahren, das eine gleichwertige Alternative zur DXA darstellt.

Zu den Fragestellungen des Projekts gehörte auch zu prüfen, ob eine Messung im Rahmen eines sogenannten Therapiemonitorings einen nutzen haben kann. Damit ist gemeint, ob eine Messung eine bessere Entscheidung darüber ermöglicht, ob man eine Therapie fortführen, anpassen oder abbrechen sollte. Mangels geeigneter Studien ist hier jedoch keine Aussage möglich.

Geringe Knochendichte erhöht auch bei Männern das Risiko für Brüche

Der Zusammenhang zwischen niedriger Knochendichte und erhöhtem Frakturrisiko ist für Frauen nach den Wechseljahren seit Mitte der 1990er Jahre wiederholt nachgewiesen worden. Weniger klar war dies bei Männern. Wie der IQWiG-Bericht zeigt, liefern Studien auch bei Männern Belege für einen statistischen Zusammenhang zwischen erniedrigter Knochendichte und einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen, wenn die Knochendichte mit dem DXA-Test am Schenkelhals erhoben wurde. Bei Männern und Frauen mit einer stark verminderten Knochendichte, die auf eine andere Grunderkrankung zurückzuführen ist (sekundäre Osteoporose), ist dieser Zusammenhang dagegen aus den verfügbaren Studien nicht ableitbar. Das liegt aber vor allem daran, dass für diese Patientengruppe nur sehr wenige Daten vorliegen.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG Anfang Juli 2009 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht Ende Juni 2010 an den Auftraggeber versandt. Eine Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen sowie ein Protokoll der mündlichen Erörterung werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.

Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung.

Kontakt: Tel. 0221-35685-0, info@iqwig.de