Langwirksame Insulinanaloga bei Typ-1-Diabetes: Keine Belege für Zusatznutzen im Vergleich zu Humaninsulin

Derzeit gibt es keine Belege, dass die zur Behandlung des Typ-1-Diabetes zugelassenen Wirkstoffe Detemir (Handelsname: Levemir) und Glargin (Handelsname: Lantus) Patientinnen und Patienten einen Zusatznutzen gegenüber langwirksamem Humaninsulin bieten. Für Erwachsene gilt dies ebenso wie für Kinder und Jugendliche. Zu diesem Ergebnis kommt der am 19. April 2010 veröffentlichte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Der Abschlussbericht ist der letzte Teil eines umfassenden Auftragspakets des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), mit dem wichtige Therapiemöglichkeiten für Menschen mit Diabetes mellitus bewertet werden sollen. Bereits abgeschlossen waren zuvor die Expertisen zu kurzwirksamen Insulinanaloga bei bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 sowie zu langwirksamen Insulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 2.

Nur eine Studie mit Laufzeit von 24 Monaten

Für die Bewertung der langwirksamen Analoginsuline haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nach Studien gesucht, die entweder einen der beiden zur Behandlung des Typ-1-Diabetes derzeit zugelassenen Analog-Wirkstoffe (Insulin Glargin und Insulin Detemir) mit Humaninsulin vergleichen oder den Nutzen der beiden Analoga gegeneinander abwägen.

Sie fanden insgesamt 12 Studien, die für diese Nutzenbewertung bei Erwachsenen geeignet waren. Davon waren 2 Studien bislang noch unpubliziert. Für die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen wurden weitere 5 Studien identifiziert, wovon 2 Studien nicht öffentlich zugänglich waren. Die Hersteller (Sanofi-Aventis, Novo Nordisk) stellten dem IQWiG jedoch die nötigen Informationen zur Verfügung. Alle Studien hatten ein offenes Design, d.h. Patient und Behandler wussten, wer welchen Wirkstoff bekommen hatte. 16 Studien untersuchten die Patientinnen und Patienten lediglich über einen Zeitraum zwischen 24 und 54 Wochen, nur eine einzige Studie, die Insulin Detemir mit Humaninsulin bei Erwachsenen verglich, dauerte 2 Jahre.

Humaninsulin in Studien häufig nicht optimal eingesetzt

Wie die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zudem feststellten, waren die Therapieschemata in den einzelnen Studien verschieden. So variierte insbesondere die Häufigkeit, mit der die Insuline gespritzt wurden. Auffällig war, dass den Patienten vor allem für die Verwendung von verzögertem Humaninsulin Vorgaben gemacht wurden, die sie daran hinderten das Insulin so zu verwenden, wie es in Deutschland üblich ist und empfohlen wird. Für die Bewertung des Nutzens wurden deshalb vor allem die Studien herangezogen, in denen die Patienten ihre Behandlung mit Humaninsulin individuell optimieren durften. In diesen Studien zeigte sich kein Vorteil der Insulinanaloga.

Keine Aussagen zu Folgekomplikationen und Sterblichkeit möglich

Aufgrund der überwiegend kurzen Laufzeiten und der kleinen Patientenzahl in den vorliegenden Studien sind Aussagen zu den Auswirkungen der Insulinanaloga auf diabetische Folgekomplikationen, die Sterblichkeit und die Langzeitsicherheit nicht möglich.

Bei Insulin Glargin (Lantus) wird international kontrovers diskutiert, ob dieses Arzneimittel das Wachstum von Krebszellen fördern könnte. Experimentelle Zelluntersuchungen und mehrere epidemiologischen Studien, haben zu diesem Verdacht geführt. Beweise gibt es dafür jedoch nicht. Die epidemiologischen Studien haben überdies vor allem Daten zu Patienten mit Typ-2-Diabetes ausgewertet. Bei der vorliegenden Nutzenbewertung zu Typ-1-Diabetes haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG und ihre externen Sachverständigen keine Studien identifiziert, die geeignet wären, eine Aussage zur krebsfördernden Wirkung von Insulin Glargin oder Insulin Detemir im Vergleich zu Humaninsulin oder im Vergleich untereinander zu treffen. Patienten haben die Möglichkeit dieser Unsicherheit auszuweichen, indem sie nicht Insulin Glargin wählen.

Keine Vorteile bei schweren Unterzuckerungen

Was die Aspekte Lebensqualität und Therapiezufriedenheit betrifft, lässt sich keine Überlegenheit von Insulin Glargin oder Insulin Detemir gegenüber Humaninsulin ableiten. In einigen klinischen Vergleichen zeigten sich keine relevanten Unterschiede. In anderen gab es zwar Unterschiede, diese waren aufgrund methodischer Mängel der Studien aber nicht zuverlässig interpretierbar. Problematisch war insbesondere wiederum, dass die Patienten, die Humaninsulin erhielten, häufig nicht individuell optimal behandelt wurden.

Gleiches gilt für die Zielgröße Unterzuckerungen unter Berücksichtigung der langfristigen Blutzuckersenkung (HbA1c-Wert). Zwar gibt es eine Studie mit Erwachsenen, in der unter Insulin Detemir weniger schwere Hypoglykämien auftraten als unter Humaninsulin. Auch in dieser Studie wurde Humaninsulin jedoch nicht so eingesetzt, wie es in Deutschland für eine optimierte Behandlung üblich ist. Der in der Studie beobachtete Unterschied könnte somit durch eine Benachteiligung der mit Humaninsulin behandelten Patienten verursacht sein, weshalb er nicht als Beleg für einen Zusatznutzen des Insulins Detemir gelten kann.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG Anfang Juli 2009 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht Ende Februar 2010 an den Auftraggeber versandt. Eine Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen sowie ein Protokoll der mündlichen Erörterung werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.

Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung.

Kontakt: Tel. 0221-35685-0, info@iqwig.de