Messung der Knochendichte bei Osteoporose: IQWiG veröffentlicht vorläufige Ergebnisse

Ob eine Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) dabei hilft, bestimmte Personen zu identifizieren, die von einer auf die Erhöhung der Knochendichte ausgerichteten Therapie profitieren können, ist Hauptgegenstand einer Untersuchung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Am 22.12.2009 hat das Institut seine vorläufigen Ergebnisse publiziert. Demnach liefern Studien an Frauen über 65 Jahren Hinweise, dass die Knochendichtemessung Frauen erkennt, die durch eine Behandlung ihr Risiko für bestimmte Knochenbrüche senken können.

Bislang wird die Knochendichtemessung von den Gesetzlichen Krankenkassen nur bei Personen erstattet, bei denen es bereits zu Knochenbrüchen gekommen ist, die auf eine stark verminderte Knochendichte hinweisen. Einige Fachgesellschaften empfehlen den Einsatz der Methode aber auch schon für Frauen und Männer, die zwar noch keinen Bruch erlitten haben, jedoch bestimmte Risikofaktoren für eine Fraktur aufweisen. Man hofft, durch eine vorbeugende Behandlung das Risiko für Brüche vermindern zu können. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat deshalb das IQWiG beauftragt, den Nutzen der Knochendichtemessung gezielt für Frauen und Männer zu bewerten, bei denen noch keine für niedrige Knochendichte typische Fraktur aufgetreten ist.

Knochendichte sinkt mit dem Alter

Die Stabilität der Knochen hängt von einer Reihe von Faktoren ab, die Knochendichte ist nur einer davon. Die Standardmethode zu ihrer Messung ist die sogenannte DXA ("Dexa"; Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) an Lendenwirbelsäule oder Hüfte. Bei dieser Methode wird der Knochen mit einer schwachen Röntgenstrahlung durchleuchtet. Je nach Knochendichte wird die Intensität der Röntgenstrahlen stärker oder geringer abgeschwächt. Das Ergebnis der Messung wird mit dem durchschnittlichen Wert von gesunden jungen Erwachsenen verglichen.

Es ist ein normaler Vorgang, dass die Knochendichte etwa ab dem 20. Lebensjahr langsam abnimmt. Allerdings verläuft diese Abnahme individuell sehr unterschiedlich und hängt außer von Alter, Geschlecht und genetischen Eigenschaften, auch von Faktoren wie niedrigem Körpergewicht, geringem Kalziumgehalt der Ernährung, mangelnder körperlicher Aktivität und Rauchen ab. Auch bestimmte chronische Erkrankungen und die damit verbundene Einnahme von Medikamenten können die Abnahme der Knochendichte beschleunigen.

Oft hat die Abnahme keine gesundheitlichen Folgen, doch bei sehr stark verminderter Knochendichte, der so genannten Osteoporose, ist das Risiko deutlich erhöht, sich schon bei geringem Anlass einen Knochen zu brechen. Wirbelkörper, Oberschenkelhals und Unterarm sind besonders gefährdet. Solche Brüche treten am häufigsten bei Frauen nach dem 65. Lebensjahr auf.

Einbezogene Therapiestudien umfassen knapp 20.000 Frauen

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG suchten zunächst nach Studien, in denen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zunächst nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt wurden. Bei einer Gruppe sollte dann die Knochendichte gemessen und - je nach Ergebnis - eine Therapie eingeleitet werden. Bei der Vergleichsgruppe sollte dagegen keine Messung durchgeführt werden. Solchen Studien, die die ganze Kette von Diagnostik und Therapie abdecken, gibt es derzeit jedoch nicht. Aussagen zum Nutzen oder Schaden einer solchen "Versorgungsstrategie" mit und ohne Knochendichtemessung sind somit also nicht möglich.

Was das IQWiG und seine externen Sachverständigen jedoch fanden, sind Therapiestudien bei denen eine erniedrigte Knochendichte ein Einschlusskriterium war. In diesen Therapiestudien wurde teilweise auch untersucht, ab welcher Abnahme der Knochendichte eine Behandlung mit bestimmten Medikamenten einen Nutzen hat. Das IQWiG konnte 9 solcher Therapiestudien in die Bewertung einbeziehen. Insgesamt hatten daran knapp 20.000 Frauen ab 45 Jahren (und nur wenige Männer) teilgenommen. Diese waren über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren nach der Messung beobachtet worden.

Therapie kann Knochenbrüchen vorbeugen

In allen Therapiestudien war die Knochendichte der Frauen zu Beginn mit der DXA gemessen worden. Aus den Studien ergab sich ein Hinweis, dass die Behandlung mit bestimmten Medikamenten wirksam Hüft-, Wirbelkörper- und anderen Knochenbrüchen vorbeugen kann. Allerdings ist dieser Nutzen der Behandlung im Wesentlichen auf Frauen beschränkt, die eine sehr stark verminderte Knochendichte aufweisen (Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO).

Demnach kann die DXA helfen, Frauen, für die eine Behandlung sinnvoll ist, von denen zu unterscheiden, bei denen eine Behandlung keinen Nutzen verspricht. Diese Unterscheidung ist ein Vorteil, weil die zur Verfügung stehenden Arzneimittel zur Vorbeugung nicht frei von Risiken und Nebenwirkungen sind. Der Bericht identifizierte kein Diagnoseverfahren, das eine gleichwertige Alternative zur DXA darstellt.

Nutzen der Messung zur Kontrolle der Knochendichte während der Therapie unklar

Zu den Fragestellungen des Vorberichts gehörte auch zu prüfen, ob eine Messung im Rahmen eines sogenannten Therapiemonitorings einen Nutzen haben kann. Damit ist gemeint, ob eine Messung eine bessere Entscheidung darüber ermöglicht, eine Therapie fortzuführen, anzupassen oder abzusetzen. Mangels geeigneter Studien ist hier jedoch keine Aussage möglich.

Geringe Knochendichte erhöht auch bei Männern das Risiko für Brüche

Der Zusammenhang zwischen niedriger Knochendichte und erhöhtem Frakturrisiko ist für Frauen nach den Wechseljahren seit Mitte der 90er Jahre wiederholt nachgewiesen worden. Weniger klar war dies bei Männern. Wie der IQWiG-Vorbericht zeigt, liefern Studien auch bei Männern Belege für einen statistischen Zusammenhang zwischen erniedrigter Knochendichte und einem erhöhten Risiko für Frakturen, wenn die Knochendichte mit dem DXA-Test am Schenkelhals erhoben wurde.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Zu diesem Vorbericht können bis zum 29. Januar 2010 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Das IQWiG wird diese sichten und würdigen. Sollten die Stellungnahmen nach Auffassung des IQWiG Fragen offen lassen und Diskussionsbedarf bestehen, wird eine mündliche Erörterung stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.

Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Vorberichts gibt folgende Kurzfassung.

Kontakt: Tel. 0221-35685-0, info@iqwig.de