21.11.2008

Ginkgo biloba bei Alzheimer Demenz: Studienlage uneinheitlich

Bei hoher Dosierung können Patienten den Alltag besser bewältigen / Studien aus Osteuropa dominieren mit besonders positiven Effekten

Patientinnen und Patienten mit Alzheimer Demenz können von ginkgohaltigen Präparaten profitieren, sofern sie diese in einer hohen Dosierung einnehmen. Für das Therapieziel "Aktivitäten des täglichen Lebens" ist das durch Studien belegt. Was kognitive Fähigkeiten, allgemeine psychopathologische Begleitsymptome sowie die Lebensqualität der betreuenden Angehörigen betrifft, gibt es zumindest Hinweise auf einen Nutzen. Allerdings gibt es auch Studien, in denen kein Nutzen durch Ginkgo nachweisbar war, so dass letztlich unklar bleibt, wie groß der Effekt ist. Zu diesem Ergebnis kommt der am 21. November veröffentlichte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Studienpopulationen sehr verschieden

Recherchiert haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nach Studien, die für Alzheimer-Patienten und ihre Angehörigen maßgebliche Therapieziele untersucht haben: Sogenannte kognitive Fähigkeiten (z.B. Erinnerungsvermögen) und Alltagskompetenz (z. B. bei der Körperpflege) gehören ebenso dazu wie psychische Begleiterscheinungen (z. B. Depression, krankhafte Unruhe) oder Lebensqualität. Bedingung war, dass die Patientinnen und Patienten mindestens 16 Wochen mit ginkgohaltigen Medikamenten behandelt wurden.

Insgesamt konnten 7 Studien mit knapp 1.800 Teilnehmerinnen und Teilnehmern mit in die Nutzenbewertung einbezogen werden. An den Studien hatten sehr verschieden zusammengesetzte Patientengruppen teilgenommen: Alter und Geschlecht, aber auch Schweregrad der Erkrankung und psychopathologische Begleitsymptome der Patienten waren von Studie zu Studie sehr unterschiedlich.

Die beiden aktuellsten und mit insgesamt rund 630 Teilnehmerinnen und Teilnehmern auch größten Studien wurden in der Ukraine durchgeführt. Diese Studien stammen damit aus einem Versorgungskontext, der sich vom deutschen stark unterscheidet. Es ist aber davon auszugehen, dass auch deutsche Patientinnen und Patienten von Ginkgo biloba profitieren. Die positive Wirkung könnte allerdings geringer sein, als in den beiden ukrainischen Studien.

Größe des möglichen Effekts unklar

Insbesondere in den beiden ukrainischen Studien fand das IQWiG Belege, dass Alzheimer-Patienten alltägliche Verrichtungen leichter fallen, wenn sie Ginkgo biloba in einer hohen Dosis von 240 mg pro Tag einnehmen. Auch auf ihr Erinnerungsvermögen und auf ihre psychische Verfassung könnten sich die Medikamente positiv auswirken. Zudem scheinen Angehörige weniger emotionalen Stress aushalten zu müssen. Allerdings gibt es hierfür keine Belege, sondern lediglich Hinweise. Wie groß all diese möglichen Effekte sind, bleibt offen. Das liegt vor allem daran, dass die Ergebnisse in einzelnen Studien sehr uneinheitlich ausfielen.

Die Aussagen zum Nutzen gelten nur für die Dosierung 240 mg täglich. Für niedrigere Dosierungen ist ein Nutzen nicht belegt. Mangels verlässlicher vergleichender Studien bleibt zudem unklar, wie Ginkgo biloba gegenüber anderen Alzheimer-Medikamenten abschneidet.

Uneinheitlich waren auch die Ergebnisse zu den unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Hinweise auf eine Häufung bestimmter Nebenwirkungen gab es zwar nicht. Allerdings brachen Patienten, die Ginkgo biloba bekamen, die Studien generell häufiger ab als Patienten, die ein Scheinmedikament einnahmen.

Weitere Studien für den deutschen Versorgungskontext gefordert

Weil die Ergebnisse in verschiedenen Studien sehr unterschiedlich ausfielen und die Erklärung dafür nicht klar ist, hält das IQWiG weitere klinische Vergleiche für notwendig. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler vermuten, dass die Heterogenität der Ergebnisse auf die Unterschiede in den Studienpopulationen zurückzuführen ist.

Das IQWiG war im Verlauf der Berichtserstellung zunächst noch zu einem deutlich weniger positiven Ergebnis gekommen. Das lag daran, dass eine der beiden osteuropäischen Studien, aus denen sich besonders positive Effekte bei Patienten mit Alzheimer Demenz ableiten, erst im Verlauf zugänglich wurde. Zukünftig sind dennoch weitere Studien wünschenswert, die noch offene Fragen klären können. Dazu gehören unter anderem Studien, die einen Vergleich mit anderen Behandlungsalternativen anstellen oder die Patientengruppen eingrenzen, die tatsächlich von Ginkgo biloba profitieren könnten. Solche Studien sollten nach Möglichkeit aber in einem Versorgungskontext durchgeführt werden, der dem westlichen Standard entspricht.

IQWiG-Bericht trifft keine Aussagen zu vorbeugender Wirkung

Auch eine gerade im Journal of the American Medical Association veröffentlichte und in den Fachmedien vielfach zitierte Studie (JAMA 19.11.2008; Bd. 300, S. 2253) kann diese Fragen nicht beantworten. In dieser Studie wurde ein Ginkgo-Präparat bei etwa 3000 Männern und Frauen über 75 Jahren zur Vorbeugung von Demenz (auch Alzheimer Demenz) erprobt. An dieser Studie hatten also Probanden teilgenommen, die zu Beginn der Studie keine Demenz aufwiesen. Die Ergebnisse sprechen nicht dafür, dass die Einnahme von Ginkgo die Entwicklung einer Demenz aufhalten oder zumindest verzögern kann.

Beim Vergleich dieser Studie mit den Ergebnissen des Abschlussberichts des IQWiG muss man beachten, dass sich der vom IQWiG beschriebene Nutzen nur auf bereits an Alzheimer Demenz erkrankte Personen bezieht. Außerdem waren die Patientinnen und Patienten der beiden osteuropäischen Studien, die das Ergebnis des Berichts stark beeinflussen, im Vergleich sehr jung, die Erkrankung war bereits weit fortgeschritten und sie litten häufig an Begleitsymptomen wie Depressionen oder krankhafter Unruhe. Nicht auszuschließen ist deshalb, dass nur Patienten mit solchen psychopathologischen Begleitsymptomen von Ginkgo-Präparaten profitieren.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die vorläufigen Ergebnisse, den Vorbericht, hatte das IQWiG Ende Februar 2008 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Unklare Aspekte aus den Stellungnahmen, die zum Vorbericht beim IQWiG eingingen, wurden im April 2008 mit den Autoren in einer mündlichen Erörterung diskutiert. Anschließend wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht Ende September 2008 an den Auftraggeber versandt. Ein Wortprotokoll der Erörterung sowie die schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.

Der Bericht des IQWiG ist Teilergebnis eines umfassenden Auftrags des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Therapiemöglichkeiten für Patienten mit Alzheimer Demenz zu bewerten. Bereits im April 2007 ist ein Abschlussbericht zu Medikamenten der Wirkstoffgruppe der Cholinesterasehemmer erschienen. Ein weiterer Teilauftrag des IQWiG zum Thema Demenz befasst sich mit dem Wirkstoff Memantin. Schließlich bewertet das Institut auch nichtmedikamentöse Therapien. Zu den beiden letztgenannten Aufträgen liegen die Vorberichte bereits vor.