Vorbericht zu PET und PET/CT bei Lymphdrüsenkrebs publiziert

Welchen Stellenwert die Positronen-Emissionstomographie (PET) allein oder in Kombination mit der Computertomographie (CT) bei der Diagnose von malignen Lymphomen (Lymphdrüsenkrebs) hat, ist Gegenstand einer Untersuchung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Am 13. Oktober 2008 haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler die vorläufigen Ergebnisse dazu vorgelegt. Damit beginnt eine Frist von 4 Wochen (10.11.2008), innerhalb derer interessierte Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen abgeben können.

PET stellt erhöhte Stoffwechselprozesse bildlich dar

Der Bericht ist Teil eines umfassenden Auftragspakets des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): Das IQWiG soll den aktuellen medizinischen Wissensstand zur PET - auch in Kombination mit CT - bei 14 verschiedenen Krankheitsbildern aufbereiten.

Im Unterschied zu den konventionellen bildgebenden Verfahren, bei denen Informationen über die anatomische Struktur und die Lage von anormal verändertem Gewebe erhoben werden, identifiziert die PET Tumore aufgrund ihrer erhöhten Stoffwechselaktivität: Bösartige Tumorzellen nehmen verstärkt Zucker auf. Mithilfe einer schwach radioaktiven Substanz zeigt das PET-Bild, wo im Körper stärkere Stoffwechselprozesse stattfinden. Allerdings sind diese nicht tumorspezifisch; erhöht ist der Zucker-Umsatz beispielsweise auch bei Infektionen.

Bei sogenannten Integrationsgeräten wird gleichzeitig eine CT erstellt. Ein Softwareprogramm projiziert anschließend die unterschiedlichen Bilder beider Verfahren übereinander. Durch die CT soll die Lokalisation des Tumors verbessert werden.

Unreife Vorstufen von Lymph-Zellen vermehren sich unkontrolliert

Als malignes (bösartiges) Lymphom bezeichnet man einen Krebs, der von Zellen des Lymphsystems ausgeht. Eine der vielen unterschiedlichen noch unreifen Vorstufen der Lymphozyten ist zu einer funktionslosen Lymphom-Zelle entartet, die sich unkontrolliert vermehrt und im ganzen Körper ausbreiten kann. Häufig stört die Ansammlung großer Mengen von Lymphom-Zellen die Bildung normaler Blutzellen und Blutplättchen.

Während einige Tumorarten unbehandelt innerhalb von Wochen oder Monaten zum Tod führen, aber gut auf die Therapie ansprechen, überleben Patienten mit weniger aggressiven Lymphomen zwar wesentlich länger, die Heilungsaussichten sind jedoch schlecht.

Nur für den Patienten fassbare Konsequenzen gelten als Nutzen

Ziel der Untersuchung ist es, herauszufinden, ob sich mit Hilfe der PET oder der PET/CT zuverlässiger als mit herkömmlichen Diagnoseverfahren bestimmen oder nachweisen lässt, in welchem Stadium sich der Tumor befindet ("Staging"), ob das Lymphom auf die Behandlung anspricht und ob die Erkrankung - bei begründetem Verdacht - tatsächlich neu aufgetreten ist.

Als Nutzen gewertet werden dabei aber lediglich diejenigen Veränderungen, die für den Patienten auch fassbare Konsequenzen haben, also beispielsweise eine niedrige Sterblichkeit oder Krankheitshäufigkeit, eine passgenauere Wahl der Therapieform oder mehr Lebensqualität.

Datenlage zur diagnostischen Güte ist uneinheitlich und widersprüchlich

In die Bewertung des Nutzens einbezogen haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler prospektiv vergleichende Interventionsstudien mit und ohne zufällige Zuteilung der Teilnehmer zu den Gruppen ( Randomisierung). Allerdings fanden sie nur eine einzige Studie, die den Nutzen der PET direkt untersuchte. Diese Studie hatte jedoch nur wenige Teilnehmer und war aufgrund methodischer Defizite anfällig für Verzerrungen.

Da die Studienlage zum Nutzen dürftig war, betrachtete das Institut zusätzlich auch die diagnostische Güte. Hierbei wurden neben Primärstudien auch Ergebnisse von HTA-Berichten, systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen ausgewertet. Zwar ist die Zahl der Studien hier größer, allerdings erwies sich ihre Aussagekraft als stark eingeschränkt. Denn zum einen war die Zahl der Teilnehmer gering, zum anderen wurden die klinischen Vergleiche wegen methodischer Probleme so geplant und/oder durchgeführt, dass Verzerrungen nicht auszuschließen oder sogar wahrscheinlich waren.

Negativer PET-Befund nach Primärtherapie bietet keine hinreichende Sicherheit

Die einzige Studie, die den Nutzen der PET vergleichend untersuchte, kommt zu dem Ergebnis, dass ein negativer Befund in der PET keine Sicherheit bietet, dass ein Tumor nach einer First-Line-Therapie tatsächlich verschwunden ist (Remission). In dieser Studie wurden Patienten, die nach der Chemo-Therapie einen verdächtigen (Rest-)Befund in der CT hatten ("Restgewebe"), bei denen die PET jedoch unauffällig war, per Zufall zwei Gruppen zugeteilt: Eine erhielt die übliche zusätzliche Strahlentherapie, der anderen wurde diese erspart. Im Ergebnis waren Rezidive in der nicht bestrahlten Gruppe häufiger, was wiederum die diagnostische "Güte" der PET trotz vermeintlich höherer Spezifität infrage stellt. Aufgrund dieser Unsicherheit ist es also selbst bei negativem PET-Befund in dieser Situation fraglich, ob auf eine anschließende Strahlentherapie verzichtet werden kann.

Was die diagnostische Güte betrifft, kommt der Vorbericht zu der vorläufigen Schlussfolgerung, dass die Rolle der PET bei der erstmaligen Bestimmung des Tumorstadiums und dem Nachweis von Rezidiven derzeit noch unklar ist. Bei der Rezidivdiagnostik fehlen entsprechende Studien ganz. Beim primären Staging sind die Ergebnisse der vorliegenden Studien anfällig für Verzerrungen, zudem fehlt ein Referenzstandard.

Einsatz bei Bewertung des Ansprechens auf die Therapie vielversprechend

Zu einer anderen Einschätzung kommen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in Hinblick auf das Ansprechen des Tumors auf die Therapie. Ungeachtet der genannten methodischen Mängel qualifizieren sie die Studienergebnisse als durchaus vielversprechend. Die diagnostische und prognostische Güte der PET scheint hier höher zu sein als bei der Galliumszintigraphie und der CT. Allerdings ist unklar, ob die Patienten davon auch profitieren. Deshalb bleibt abzuwarten, zu welchen Ergebnissen derzeit noch laufende - randomisierte und nichtrandomisierte prospektive - Studien kommen, die den Nutzen der PET beim Therapieansprechen untersuchen. Immerhin wird es in absehbarer Zeit möglich sein, den Stellenwert der PET besser zu beurteilen.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Wie das IQWiG bei der Nutzenbewertung methodisch vorgehen will, hatten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in ihrer im September 2007 publizierten vorläufigen Version des Berichtsplans dargelegt und zu schriftlichen Stellungnahmen aufgefordert. Nach dem Stellungnahmeverfahren wurde im Januar 2008 der überarbeitete Berichtsplan (Version 1.0) - zeitgleich mit den Stellungnahmen und deren Würdigung - im Internet veröffentlicht.

Zu dem jetzt vorgelegten, zusammen mit externen Sachverständigen erarbeiteten Vorbericht können interessierte Personen und Institutionen bis zum 10. November 2008 schriftliche Stellungnahmen abgeben. Diese werden - wie beim Berichtsplan - gesichtet und ausgewertet. Bleiben Fragen offen, können die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung eingeladen werden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber, den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), weitergeleitet.