Benignes Prostatasyndrom: Stellenwert von weniger eingreifenden Operationsverfahren bleibt unklar

Beschwerden beim Wasserlassen, deren Ursache eine gutartige Vergrößerung der Prostata ist, treten bei älteren Männern relativ häufig auf. Die Symptome können so unangenehm sein, dass die Betroffenen eine operative Behandlung wünschen. Inzwischen steht beim so genannten benignen Prostatasyndrom (BPS) eine Vielzahl von chirurgischen Therapieoptionen zur Verfügung.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat deshalb den Nutzen operativer Verfahren zur Behandlung des BPS vergleichend bewertet: Was die Linderung der Symptome betrifft, gibt es keine wissenschaftlichen Belege, dass neuere, häufig als "schonender" bezeichnete Verfahren den als "Standard" anerkannten Operationsmethoden überlegen oder zumindest gleichwertig sind. Allerdings gibt es Hinweise, dass Patienten bei einigen der weniger invasiven Methoden schneller aus dem Krankenhaus entlassen werden können und möglicherweise seltener bestimmte schwere Folgekomplikationen erleiden. Zu diesem Ergebnis kommt der am 30. Juli 2008 publizierte Abschlussbericht des Instituts.

Vielzahl von Therapieoptionen

Das Spektrum der derzeit verfügbaren Therapien reicht von Beobachten, ob sich die Beschwerden von selbst bessern, bis hin zu Operationsmethoden, bei denen die Prostata (teilweise) entfernt wird. Als Standard gelten Verfahren wie die Transurethrale Resektion (TURP) oder die Prostataentfernung (Adenomektomie). Bei der TURP wird mittels einer über die Harnröhre eingeführten Resektionsschlinge Gewebe in der Vorsteherdrüse mechanisch abgehobelt und dann ausgespült. Die TURP ist zugleich die Referenzmethode, an deren Ergebnissen andere Verfahren gemessen werden. Bei den neueren, als schonender geltenden Methoden, spielt häufig Lasertechnik eine Rolle: Entweder wird das Gewebe mittels einer Lasersonde "herausgeschnitten" oder so stark erhitzt, dass es abstirbt. Andere Ansätze erzielen die Überwärmung mittels Mikrowellen oder Ultraschall.

Der gemeinsam mit externen Sachverständigen erarbeitete Bericht vergleicht den Nutzen dieser Verfahren in Hinblick auf patientenrelevante Therapieziele: Aus Sicht der Patienten sollte die Behandlung vor allem Beschwerden beim Wasserlassen lindern, die Lebensqualität verbessern und dabei möglichst selten unerwünschte Ereignisse mit sich bringen. Zudem ist für Patienten die Frage relevant, ob ein stationärer Krankenhausaufenthalt nötig ist, wie lange er dauert und wie lange ein Patient einen Blasenkatheter tragen muss.

Studienergebnisse nur eingeschränkt interpretierbar

Insgesamt konnten die Wissenschaftler 56 Studien einbeziehen, an denen zusammen knapp 6.000 Männer mit einem mittleren Alter von 60 Jahren teilgenommen hatten. Bei 55 dieser Studien waren die Patienten per Zufallsauswahl (randomisiert) einer Behandlungsgruppe zugeteilt worden. Trotz dieser großen Zahl ist die Aussagekraft der Studien jedoch nur beschränkt. Denn bei der Erhebung, Auswertung oder bei der Art der Darstellung der Daten waren Fehler gemacht worden, so dass die Ergebnisse anfällig für Verzerrungen sind. Das gilt insbesondere für die unerwünschten Ereignisse wie etwa Folgekomplikationen, die in den Studien nicht systematisch erfasst und berichtet wurden.

Nutzen, aber kein Zusatznutzen bei Symptomlinderung

Standardverfahren wie die TURP haben die Wissenschaftler mit insgesamt 15 anderen Verfahren verglichen. Keiner dieser 15 Vergleiche lieferte Belege oder wenigstens Hinweise, dass Beschwerden beim Wasserlassen durch die neueren, weniger invasiven Verfahren besser oder zumindest gleichwertig gelindert werden. Dass insgesamt kein Zusatznutzen belegt ist, bedeutet jedoch nicht, die alternativen Verfahren hätten überhaupt keinen Nutzen. Für ein Verfahren, die Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT) ist vielmehr belegt, dass sie Beschwerden stärker reduziert als eine Scheinbehandlung. Für die Visuelle Laserablation (VLAP) gibt es zumindest entsprechende Hinweise im Vergleich zu einer Nichtbehandlung (kontrolliertes Zuwarten). Bei zwei weiteren Alternativ-Methoden, der Holmium-Laserresektion (HoLRP) und der Holmium-Laserenukleation (HoLEP) legen indirekte Vergleiche diesen Schluss ebenfalls nahe.

Längere Krankenhausaufenthalte bei Standardverfahren

Die Standardbehandlung kann aber im Hinblick auf die Dauer der Krankenhausaufenthalte durchaus Nachteile haben. Eine der Alternativmethoden, die TUMT, kann sogar vollständig ambulant durchgeführt werden und erfordert zudem keine Vollnarkose. Was Lebensqualität und Katheterisierungsdauer betrifft, lassen die Studien keine einheitlichen Aussagen zu. Dies gilt auch für die unerwünschten Ereignisse. Allerdings gibt es Hinweise, dass bei einigen der weniger invasiven Verfahren, wie etwa der VLAP, später zwar häufiger erneute Eingriffe notwendig sind, dafür aber Folgekomplikationen, beispielsweise schwere Blutungen, seltener auftreten als bei einer Standardtherapie.

Kommt es Patienten vor allem darauf an, ihre Beschwerden beim Wasserlassen sicher zu lindern, bietet sich nach Auffassung des IQWiG zunächst eines der Standardverfahren an. Haben jedoch andere Aspekte, wie etwa die Dauer des Klinikaufenthaltes oder die Vermeidung von bestimmten Folgekomplikationen Priorität, könnten einige der Alternativverfahren von den Patienten bevorzugt werden. Aus Sicht des IQWiG ist es nötig, Patienten umfassend über die möglichen Vor- und Nachteile der jeweiligen Operationsmethoden aufzuklären. Das gilt insbesondere für die Erfolgsaussichten in Hinblick auf eine Linderung der Symptome. Erst diese Informationen versetzen Patienten in die Lage, selbstbestimmt über die Wahl des operativen Verfahrens zu entscheiden.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der Vorbericht 2.0 war am 23. Oktober 2007 publiziert worden. Zu diesem Vorbericht konnten binnen vier Wochen Stellungnahmen abgegeben werden. Unklare Aspekte aus diesen Stellungnahmen wurden schließlich am 11. Dezember 2007 in einer wissenschaftlichen Erörterung hinsichtlich ihrer Relevanz für den Abschlussbericht mit den Stellungnehmenden diskutiert. Ein Wortprotokoll der Erörterung sowie die schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Mit den Argumenten aus den Stellungnahmen setzt sich der Bericht insbesondere im Kapitel "Diskussion" (S. 434-461) detailliert auseinander.

Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung.

Kontakt: Tel. 0221-35685-0, info@iqwig.de