Asthma bronchiale bei Kleinkindern: Vorläufige Bewertung therapeutischer Maßnahmen liegt vor

Welchen Nutzen oder Schaden 2-bis 5-Jährige mit bronchialer Obstruktion oder Asthma bronchiale von Maßnahmen haben könnten, die im Disease-Management-Programm (DMP) Asthma bislang nur älteren Kindern angeboten werden, hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht. Auf den Prüfstand kamen dabei sowohl medikamentöse als auch nichtmedikamentöse Verfahren. Am 1. Juli 2008 haben die Wissenschaftler ihre vorläufigen Ergebnisse präsentiert. Bis zum 29. Juli können alle Interessierten schriftliche Stellungnahmen zum Vorbericht an das IQWiG richten.

Einen entsprechenden Forschungsauftrag hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Institut im Juli 2006 erteilt. Das Gremium möchte mithilfe der IQWiG-Expertise die Frage beantworten, ob das bestehende DMP auf Kinder im Vorschulalter ausgeweitet werden soll. DMP sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke. Bisher können Kinder erst ab einem Alter von 5 Jahren in das DMP Asthma eingeschrieben werden. Der jetzt vorliegende Vorbericht ist Teil eines Auftragspakets, bei dem das IQWiG nicht nur Möglichkeiten der Behandlung, sondern auch der Diagnose bewerten soll. Der letztgenannte Aspekt wird in zwei getrennten Berichten bearbeitet.

Asthma und bronchiale Obstruktion bei Kleinkindern schwer unterscheidbar

Asthma bronchiale beginnt häufig im frühen Kindesalter, ist zu diesem Zeitpunkt aber nur schwer eindeutig zu diagnostizieren. Viele der Kleinkinder, die typische Symptome wie etwa Husten, Giemen, Atemnot oder Engegefühl in der Brust aufweisen, sind beschwerdefrei, sobald sie das Schulalter erreichen. Diese Kinder haben eine bronchiale Obstruktion, entwickeln im weiteren Verlauf aber kein Asthma und müssten dementsprechend auch nicht wie Asthma-Patienten behandelt werden. Sollen bereits Kleinkinder in ein DMP eingeschrieben werden, ist deshalb zum einen die Sicherheit der Diagnose von besonders hoher Bedeutung. Zum anderen müssen medizinische Interventionen auch danach beurteilt werden, welchen Nutzen und welchen Schaden sie für Patienten haben können, die eine Asthma-Therapie bekommen, ohne an dieser chronischen Erkrankung zu leiden.

Fragestellung des Auftrags unzureichend untersucht

In ihre Analyse einbezogen haben die Wissenschaftler insgesamt 14 Interventionen, die bislang Bestandteil des DMP Asthma sind. Dazu gehören Medikamente der Bedarfs- und Dauertherapie ebenso wie verschiedene nichtmedikamentöse Maßnahmen: Verminderung der Belastung durch Hausstaubmilben gehört ebenso dazu wie Sport, Atemtherapie, Schulung oder psychologische Betreuung.

Für 12 dieser 14 Verfahren konnten sie keine geeigneten Studien finden, die zuverlässige Aussagen über Nutzen oder Schaden für Kinder in der Altersgruppe zwischen 2 und 5 Jahren zuließen. Die wenigen verfügbaren Studien sind zudem nur bedingt vergleichbar, weil u.a. verschiedene Patientengruppen (z.B. mit unterschiedlicher Vor- und Begleitmedikation) untersucht wurden. Die Fragestellung des Auftrags ist somit bislang nur unzureichend untersucht.

Nur zwei Studien zum inhalativen Kortikosteroid Fluticason

Klinische Vergleiche gibt es zu Fluticason, einem inhalativen Kortikosteroid, und zum Leukotrienrezeptorantagonisten Montelukast. Wie die beiden Studien zu Fluticason zeigen, sinkt bei Einnahme dieses Medikaments die Rate akuter Verschlechterungen (Exazerbationen) und die Zahl asthmafreier Tage steigt. Allerdings sind diese Studien aufgrund der Art ihrer Durchführung und Auswertung anfällig für Verzerrungen. Ihre Ergebnisse lassen deshalb keine belastbaren Schlüsse zu. Zudem müssten die geschilderten Vorteile gegen ein höheres Schadenspotenzial in Form eines gebremsten Längenwachstums abgewogen werden. Für Fluticason ist insofern nur ein begrenzter Nutzen nachweisbar.

Zwar gibt es auch eine Studie zum Leukotrienantagonisten Montelukast in der fraglichen Altersklasse. Ihre Ergebnisse können allerdings nicht auf Kleinkinder in Deutschland übertragen werden, weil in der Studie Patienten behandelt wurden, für die das Medikament hierzulande nicht zugelassen ist

Die Wissenschaftler fanden keine Anhaltspunkte, dass das Nutzen- und Schadenspotenzial der beiden untersuchten Arzneimittel für Kinder mit Asthma anders ausfällt als für Kinder mit bronchialer Obstruktion, die später kein Asthma entwickeln.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die berichtsspezifische Methodik hatte das IQWiG in der vorläufigen Version des Berichtsplans (Version 1.0) Mitte August 2007 dargelegt und um Stellungnahmen gebeten. Diese wurden zusammen mit der Version 2.0 des Berichtsplans Mitte März 2008 publiziert.

Auch die Stellungnahmen zu dem zusammen mit externen Sachverständigen erarbeiteten Vorbericht werden zunächst gesichtet. Sofern sie Fragen offen lassen, werden die Autoren zu einer mündlichen Erörterung eingeladen. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber G-BA weitergeleitet.

Der ebenfalls zum Auftragspaket gehörende Teilauftrag V06-02A (Referenz-Standard der Diagnosestellung) ist bereits abgeschlossen. Der Auftrag V06-02C (Bewertung verschiedener Untersuchungsmethoden zur Diagnosestellung) wurde inhaltlich weiter aufgeteilt: Für Teil 1 (Zuverlässigkeit von Diagnoseverfahren) liegen bereits vorläufige Ergebnisse vor. Für Teil 2 (Wirksamkeit der Tests) wird der Vorbericht derzeit erstellt.