Glitazone: IQWiG nimmt Stellungnahmen zum Vorbericht entgegen

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat am 16. Juni 2008 die vorläufigen Ergebnisse seiner Nutzenbewertung der Glitazone vorgelegt. In Deutschland sind zwei Wirkstoffe dieser Klasse (Pioglitazon und Rosiglitazon) in Form von Tabletten zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 zugelassen. Ziel des Berichts ist es, den Nutzen einer langfristigen Anwendung von Pioglitazon und Rosiglitazon im Vergleich zu Placebo, zu anderen medikamentösen und nichtmedikamentösen blutzuckersenkenden Behandlungen sowie untereinander zu bewerten. Stellungnahmen zum Vorbericht nimmt das Institut bis zum 14. Juli 2008 entgegen.

Kein Antidiabetikum der ersten Wahl

Glitazone erhöhen die Empfindlichkeit für Insulin im Fettgewebe, in der Skelettmuskulatur und in der Leber. Der Zucker kann damit wieder vermehrt von Fett und Muskeln aufgenommen werden. Zudem wird die Freisetzung von Zucker aus der Leber gehemmt. Allerdings gelten Glitazone nicht als Antidiabetikum erster Wahl und sind deshalb eingeschränkt zugelassen: In der Monotherapie dürfen sie lediglich dann eingesetzt werden, wenn die Patienten Metformin nicht vertragen oder aus anderen medizinischen Gründen nicht mit diesem Wirkstoff behandelt werden dürfen. In der Kombinationstherapie sollen Glitazone nur verordnet werden, wenn der Blutzucker durch Metformin oder einen Sulfonylharnstoff allein nicht ausreichend eingestellt ist. Möglich ist auch eine Dreifach-Kombination mit Sulfonylharnstoffen und Metformin. Zugelassen sind Glitazone in diesem Therapieschema aber nur dann, wenn eine vorherige Kombination von Sulfonylharnstoffen und Metformin nicht den gewünschten Erfolg brachte. Pioglitazon kann auch zusammen mit Insulin eingesetzt werden.

Nur eine große Langzeitstudie zu Pioglitazon verfügbar

Insgesamt identifizierten die Wissenschaftler 5 Studien zu Pioglitazon und 14 Studien zu Rosiglitazon, die sie in die Bewertung einbeziehen konnten. Der Langzeitnutzen und -schaden ist nach ihrer Einschätzung damit allerdings noch nicht ausreichend untersucht. Denn zu Rosiglitazon gibt es nur Studien mit Laufzeiten von maximal 12 Monaten. Eine 4-Jahres-Studie zu diesem Wirkstoff entspricht nicht dem aktuellen Zulassungsstatus und konnte deshalb nicht bewertet werden. Anders stellt sich die Studienlage bei Pioglitazon dar: Zwar gibt es hier eine geringere Anzahl von klinischen Vergleichen. Darunter ist aber auch eine Langzeitstudie (Laufzeit 34,5 Monate) mit rund 5000 Patienten (PROactive-Studie). Sie vergleicht eine Therapieoptimierung mit und ohne Pioglitazon, wobei auch andere Medikamente verabreicht werden konnten (z.B. Metformin oder Sulfonylharnstoff), um den Blutzucker zu senken. Allerdings müssten nach Auffassung des IQWiG auch die Ergebnisse der PROactive-Studie in weiteren klinischen Vergleichen überprüft beziehungsweise bestätigt werden.

Die beiden Glitazonhersteller, GlaxoSmithKline (Rosiglitazon) und Takeda Pharma (Pioglitazon), unterstützten die Nutzenbewertung des IQWiG, indem sie umfangreiche, bislang nicht publizierte Daten zur Verfügung stellten.

Hinweis auf Nutzen, aber auch auf Schaden von Pioglitazon

Nach Auswertung der Daten kommen die Wissenschaftler zu der vorläufigen Schlussfolgerung, dass es weder Belege noch Hinweise auf einen generellen zusätzlichen Nutzen oder größeren Schaden von Rosiglitazon und Pioglitazon im Vergleich zu alternativen Therapien gibt.

Eine Ausnahme zeigt sich bei Pioglitazon in Hinblick auf den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität, nicht tödlichem Myokardinfarkt (ohne stillen Myokardinfarkt) und Schlaganfall. Hier gibt es Hinweise, dass mit Pioglitazon behandelte Patienten einen Vorteil haben könnten. Zudem scheinen Patienten zu profitieren, die bereits einen Schlaganfall hatten. Denn unter Pioglitazon wiederholten sich Schlaganfälle seltener. Diesem möglichen Zusatznutzen stehen allerdings Hinweise auf höhere Risiken gegenüber: In der PROactive-Studie wurden mit Pioglitazon mehr schwerwiegende, zum Teil zu Krankenhausaufenthalten führende Herzversagen diagnostiziert als ohne diesen Wirkstoff. Außerdem traten Ödeme auf und das Gewicht der Patienten nahm zu. Frauen erlitten überdies öfter Knochenbrüche.

Hinweise auf einen Zusatznutzen gibt es auch bei Unterzuckerungen und zwar sowohl für Pioglitazon als auch für Rosiglitazon: Patienten leiden demnach seltener unter Hypoglykämien wenn sie Metformin und Glitazone einnehmen als bei einer Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen. Nach Auffassung des IQWiG müssen potenzieller Nutzen und Schaden der Glitazone sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die vorläufige Version des Berichtsplans (Version 1.0) war im Mai 2005 publiziert und bis zum März 2007 um insgesamt drei Amendments ergänzt worden. Nach dem Stellungnahmeverfahren, zu dem auch eine mündliche Erörterung gehörte, wurde Ende Oktober 2007 der überarbeitete Berichtsplan (Version 2.0) - zeitgleich mit den Stellungnahmen und deren Würdigung - im Internet veröffentlicht.

Zu dem jetzt vorgelegten, zusammen mit externen Sachverständigen erarbeiteten Vorbericht können interessierte Personen und Institutionen bis zum 14. Juli 2008 schriftliche Stellungnahmen abgeben. Diese werden - wie beim Berichtsplan - gesichtet und ausgewertet. Bleiben Fragen offen, können die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung eingeladen werden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber, den G-BA, weitergeleitet.

Kontakt: Tel. 0221-35685-0, info@iqwig.de