IQWiG publiziert neue Version seiner Allgemeinen Methoden

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat sein Methodenpapier überarbeitet und heute in der Version „Allgemeine Methoden 6.0“ auf der Website www.iqwig.de veröffentlicht. Das Dokument ist ab sofort Grundlage für die wissenschaftliche Arbeit des Instituts und seiner externen Sachverständigen sowie für die Kooperation mit den Auftraggebern. Neu sind unter anderem Aussagen zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Leistungsmenge und Qualität, ein Abschnitt zu unterschiedlichen Behandlungsdauern in Studien und eine Konkretisierung bei der Beurteilung klinischer Relevanz.

Anders als der im Dezember 2019 zur Diskussion gestellte Entwurf enthält die nun veröffentlichte Version 6.0 keinen Abschnitt mehr zur Ausmaßbestimmung bei stetigen Daten. Hier hat sich noch weiterer Klärungsbedarf ergeben. In einem zukünftigen Entwurf wird das IQWiG daher die Ableitung von Schwellenwerten überarbeiten und einen aktualisierten Vorschlag erneut zur Stellungnahme geben.

Die Allgemeinen Methoden fassen die wissenschaftlichen Standards zusammen, die das Institut verwendet. Um die Erweiterung der gesetzlichen Aufgaben des Instituts und die Weiterentwicklung von Standards in den wissenschaftlichen Disziplinen abzubilden, wird dieses Handbuch regelmäßig aktualisiert – teils in kleineren Schritten, teils durch grundlegende Überarbeitung, die sich dann in einer neuen Versionsnummer niederschlägt.

Mindestmengen: Wie hängen Leistungsmenge und Qualität zusammen?

In Deutschland dürfen Krankenhäuser bestimmte planbare Leistungen nur dann erbringen und abrechnen, wenn sie diese in den zurückliegenden Jahren häufig genug durchgeführt haben. Dem liegen Erkenntnise über einen Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungsergebnisses zugrunde. Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses hat das IQWiG zuletzt bereits für mehrere Interventionen untersucht, ob ein positiver Zusammenhang belegt ist. Wie das Institut in diesen Fällen bei der Informationsbeschaffung und Bewertung vorgeht, stellt es in Abschnitt 5.2 dar: Untersucht werden etwaige Volume-Outcome-Beziehungen auf der Basis von Beobachtungsstudien oder kontrollierten Interventionsstudien.

Unterschiedliche mittlere Beobachtungszeiten können die Aussagesicherheit verringern

Die Dossiers, die Hersteller für die frühe Nutzenbewertung neuer Wirkstoffe einreichen, enthalten gerade in der Onkologie oftmals Daten aus Studien, in denen sich die mittleren Beobachtungszeiten in den beiden zu vergleichenden Gruppen unterscheiden. Das erschwert faire Vergleiche, in denen die Nebenwirkungen der Therapien weder über- noch unterschätzt werden sollen. Die Hersteller argumentieren in der Regel damit, dass die Behandlung in einem Arm häufiger abgebrochen oder gewechselt worden sei. Mit einfachen statistischen Methoden, die auf relativen Häufigkeiten oder Inzidenzdichten basieren, lässt sich die so verursachte Verringerung der Aussagesicherheit aber nicht ausreichend kompensieren, betont das IQWiG. Daher weist das Institut in der Version 6.0 auf die Notwendigkeit einer vollständigen Datenerhebung hin und plädiert im neuen Abschnitt 9.3.13 für die Anwendung adäquater Methoden für Überlebenszeiten auch im Falle von Behandlungsabbrüchen oder -wechseln.

Im Zuge des Stellungnahmeverfahrens hat das Institut einen Vorschlag der biometrischen Fachgesellschaften aufgegriffen und bezieht diesen Abschnitt nicht mehr nur auf „unterschiedliche mittlere Beobachtungsdauern“, sondern generell auf „variable Beobachtungszeiten“. Der neue Abschnitt beinhaltet nun auch Hinweise auf spezielle Verfahren der Überlebenszeitanalyse, etwa den Umgang mit konkurrierenden Risiken.

Akzentverschiebung bei der Beurteilung klinischer Relevanz

Um die klinische Relevanz eines Unterschieds zwischen zwei Therapiealternativen zu beurteilen, werden seit einigen Jahren vermehrt Responderanalysen mit einem Responsekriterium für patientenrelevante Endpunkte wie „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ oder „Symptome“ durchgeführt. Das IQWiG hat jetzt konkret festgelegt, ab welcher Skalenspannweite des Scores eines verwendeten Erhebungsinstruments Responderanalysen für die Bewertung herangezogen werden (Abschnitt 9.3.3). Dies soll Klarheit für die Hersteller schaffen und willkürliche Responderanalysen auf Basis nicht nachvollziehbarer Responderdefinitionen verhindern.

Weitere Änderungen und Aktualisierungen

Ergänzt oder geändert hat das Institut auch viele weitere Teile der Allgemeinen Methoden. So enthält Abschnitt 3.1.3 zur Darstellung von Schadensaspekten in Nutzenbewertungen nun mehr Details als bisher. Im 5. Kapitel, das in „Bewertungen zur Versorgung“ umbenannt wurde, hat das Institut seine Ausführungen zu evidenzbasierten Leitlinien grundlegend überarbeitet. Und im Abschnitt 9.3.7 zu Metaanalysen wurde das methodische Vorgehen zur Anwendung der Knapp-Hartung-Methode bei Metaanalysen mit zufälligen Effekten, die 2016 bei der letzten Revision des Methodenpapiers eingeführt wurde, konkretisiert.

Ein Überblick über die wesentlichen Änderungen ist dem mittlerweile fast 300 DIN-A4-Seiten starken Methodenpapier unter der Überschrift „Was ist neu?“ vorangestellt.

Rege Beteilung am Stellungnahmeverfahren

Den Entwurf für die Neufassung der Allgemeinen Methoden hatte das IQWiG Ende 2019 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. 40 teils sehr ausführliche Stellungnahmen gingen daraufhin beim Institut ein. Nach Ende der Stellungnahmefrist fand im Juni 2020 eine Erörterung mit Stellungnehmenden statt.

Hilfreiche Vorschläge aus dem Stellungnahmeverfahren sind in die jetzt vorliegende Version eingeflossen. Neben den oben erwähnten größeren Anpassungen hat das Institut unter anderem einen weiteren Vorschlag der biometrischen Fachgesellschaften aufgegriffen und in Abschnitt 9.3.7 Ergänzungen bei den Methoden für Metaanalysen von Studien zur diagnostischen Güte eingefügt. Zu erwähnen ist an dieser Stelle auch die Herausnahme des Abschnitts zur Bewertung offener Studien bei subjektiven Endpunkten, der im Stellungnahmeverfahren kritisiert wurde. Wegen zwischenzeitlich veröffentlichter neuer Literatur zum Thema enthält die finale Version der Allgemeinen Methoden diesen Abschnitt nun nicht mehr.

Zusammen mit dem Methodenpapier veröffentlicht das IQWiG eine Dokumentation und Würdigung der Anhörung, in der zum einen alle schriftlichen Stellungnahmen im vollen Wortlaut dokumentiert werden. Zum anderen enthält das Dokument die Kommentare des Instituts, die sich mit allen wesentlichen Argumenten der Stellungnahmen auseinandersetzen.

Über den nächsten Bearbeitungsschritt wird das IQWiG frühzeitig informieren.